सेप्सिस, एसीएस, एनाफिलेक्सिस, डीकेए - ये चार प्रस्तुतियाँ अकेले PLAB 1 के गंभीर देखभाल प्रश्नों के एक महत्वपूर्ण हिस्से के लिए जिम्मेदार हैं। जब परीक्षा "सबसे तत्काल प्रबंधन" कहती है तो सटीक रूप से समझना कि परीक्षा क्या पूछ रही है, एक आत्मविश्वासपूर्ण सही उत्तर और एक पीड़ादायक अनुमान के बीच का अंतर है। यदि आप स्थितियों को अच्छी तरह से जानने के बावजूद आपातकालीन चिकित्सा में अंक खो रहे हैं, तो समस्या लगभग हमेशा मूल है, विज्ञान नहीं।
"सबसे तात्कालिक" आपके विचार से भिन्न प्रश्न क्यों है
तीव्र प्रस्तुतियों पर PLAB 1 प्रश्न विश्वकोश ज्ञान का परीक्षण नहीं कर रहे हैं। वे नैदानिक प्राथमिकता का परीक्षण कर रहे हैं: आप अभी, अगले साठ सेकंड में, किसी और चीज़ से पहले क्या करते हैं? स्टेम अक्सर आपको लगभग पूर्ण नैदानिक तस्वीर देगा - अवलोकन, संक्षिप्त इतिहास, प्रासंगिक नकारात्मक - और फिर एक ही कार्रवाई के लिए पूछेगा।
जाल उस उत्तर का चयन कर रहा है जो इस समय सही के बजाय सामान्य तौर पर सही है। उदाहरण के लिए, सेप्सिस में रक्त संवर्धन आवश्यक है, लेकिन यदि रोगी अत्यधिक हाइपोटेंशन से पीड़ित है तो यह सबसे तत्काल कार्रवाई नहीं है। यह पहचानना कि प्रबंधन के अनुक्रम में कोई प्रश्न कहाँ रखा गया है, इस ब्लूप्रिंट क्षेत्र में सबसे महत्वपूर्ण कौशल है।
एक उपयोगी मानसिक आदत: विकल्पों को पढ़ने से पहले, अपने आप से पूछें, "क्या इस रोगी के वायुमार्ग, श्वास या परिसंचरण को तुरंत खतरा है?" यदि हाँ, तो आपका उत्तर निश्चित रूप से उसे स्थिर करने में निहित है। यदि नहीं, तो प्रबंधन की अगली परत पर जाएँ।
सेप्सिस की पहचान और छह प्रमुख क्रियाएं
PLAB 1 में सेप्सिस प्रश्न आम तौर पर दो चीजों पर निर्भर करते हैं: सिंड्रोम को जल्दी पहचानना (स्टेम में लेबल किए जाने से पहले) और यह जानना कि जब कई विकल्प प्रस्तुत किए जाते हैं तो किस हस्तक्षेप को सर्वोच्च प्राथमिकता दी जाती है।
एनआईसीई मार्गदर्शन और सर्वाइविंग सेप्सिस दृष्टिकोण दोनों सेप्सिस का संदेह होने पर पहले घंटे के भीतर कार्रवाई करने पर जोर देते हैं। परीक्षा के संदर्भ में, क्रियाओं का समूह - रक्त संवर्धन, अंतःशिरा एंटीबायोटिक्स, IV द्रव पुनर्जीवन, लैक्टेट माप, मूत्र उत्पादन निगरानी और वरिष्ठ समीक्षा - सभी विकल्प के रूप में दिखाई देंगे। प्रश्न आपको उन्हें रैंक करने के लिए मजबूर करने के लिए डिज़ाइन किया गया है।
मुख्य शिक्षण बिंदु: यदि रोगी की हालत बिगड़ रही है तो एंटीबायोटिक्स को कल्चर का इंतजार नहीं करना चाहिए। ऐसे प्रश्न में जहां रोगी का तापमान 39.2 डिग्री सेल्सियस, हृदय गति 118, श्वसन दर 24 और सिस्टोलिक रक्तचाप 88 एमएमएचजी है, सबसे अच्छा उत्तर लगभग हमेशा व्यापक-स्पेक्ट्रम अंतःशिरा एंटीबायोटिक्स होता है - या, यदि वायुमार्ग या श्वास गंभीर रूप से प्रभावित होता है, तो उसे पहले प्राथमिकता दी जाती है।
लैक्टेट महत्वपूर्ण है और पूर्वानुमान का मार्गदर्शन करता है, लेकिन एकल-सर्वोत्तम-उत्तर प्रारूप में, यदि रोगी हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर है, तो आप पहले इलाज करते हैं। जब क्लिनिकल तस्वीर इलाज की मांग कर रही हो तो किसी जांच में न पड़ें।
एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम: मार्ग, सिर्फ निदान नहीं
एसीएस प्रश्न परीक्षण करते हैं कि क्या आप एसटीईएमआई और एनएसटीईएमआई/यूए के तत्काल प्रबंधन के बीच अंतर कर सकते हैं, और क्या आप जानते हैं कि किसी दिए गए परिदृश्य में अगला कदम कौन सा है।
एसटीईएमआई के लिए, सबसे तात्कालिक प्रबंधन रीपरफ्यूजन है - प्राथमिक परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीपीसीआई) यदि अनुशंसित समय सीमा के भीतर उपलब्ध है, या थ्रोम्बोलिसिस यदि पीपीसीआई समय पर प्राप्त नहीं किया जा सकता है। परीक्षा कभी-कभी पहले से ही एस्पिरिन ले रहे मरीज को पेश करेगी और पूछेगी कि क्या जोड़ना है, या कैथ लैब में देरी का वर्णन करेगी और आपसे प्रतीक्षा और थ्रोम्बोलाइजिंग के बीच चयन करने के लिए कहेगी।
एनएसटीईएमआई और अस्थिर एनजाइना के लिए, प्रबंधन एंटीप्लेटलेट थेरेपी (दोहरी, एस्पिरिन प्लस एक पी2वाई12 अवरोधक के साथ), एंटीकोआग्यूलेशन, एक मान्य स्कोरिंग टूल का उपयोग करके जोखिम स्तरीकरण और कार्डियोलॉजी समीक्षा है। अंतर मायने रखता है क्योंकि एनएसटीईएमआई में थ्रोम्बोलिसिस को नहीं दर्शाया गया है - एक सामान्य ध्यान भटकाने वाला।
अभ्यास टिप: जब आप एक तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम पीएलबी प्रबंधन प्रश्न का सामना करते हैं, तो पहले यह निर्धारित करें कि स्टेम एसटी उन्नयन का वर्णन करता है या नहीं। वह एकल ईसीजी खोज विकल्प सूची में लगभग हर डाउनस्ट्रीम निर्णय को बदल देती है।
एनाफिलेक्सिस: हर बार एक उत्तर
PLAB 1 में परीक्षण की गई सभी आपातकालीन प्रस्तुतियों में से, एनाफिलेक्सिस सबसे स्पष्ट है। सबसे तत्काल प्रबंधन इंट्रामस्क्यूलर एड्रेनालाईन है - वयस्कों में 0.5 मिलीग्राम (1:1000) की खुराक पर, एंटेरोलेटरल जांघ में प्रशासित किया जाता है। यह उत्तर नैदानिक तस्वीर के आधार पर नहीं बदलता है, बशर्ते एनाफिलेक्सिस ही निदान हो।जो बदलता है वह ध्यान भटकाने वाले होते हैं। हाइड्रोकार्टिसोन और क्लोरफेनमाइन महत्वपूर्ण सहायक हैं लेकिन सशक्त रूप से प्रथम-पंक्ति नहीं हैं। अंतःशिरा एड्रेनालाईन कार्डियक अरेस्ट या आईसीयू जैसी विशेषज्ञ सेटिंग्स के लिए आरक्षित है। यदि स्टेम पित्ती, एंजियोएडेमा, घरघराहट और मधुमक्खी के डंक के बाद 72 मिमीएचजी के सिस्टोलिक रक्तचाप वाले रोगी का वर्णन करता है, तो एक उत्तर है: आईएम एड्रेनालाईन।
द्वितीयक क्रियाएं - रोगी को पैरों को ऊपर उठाकर सीधा लिटाना (जब तक सांस लेने में दिक्कत न हो), मदद के लिए बुलाना, पूरक ऑक्सीजन, आईवी तरल पदार्थ और निगरानी - क्रम में स्मृति के लिए प्रतिबद्ध होना चाहिए, क्योंकि पीएलएबी 1 कभी-कभी एड्रेनालाईन के बाद के चरण के बारे में पूछेगा।
डीकेए: पहले द्रव, फिर इंसुलिन
डीकेए प्रश्न तीन निर्णय बिंदुओं पर केंद्रित होते हैं: प्रारंभिक पुनर्जीवन, इंसुलिन समय और पोटेशियम प्रबंधन।
सबसे अधिक परीक्षण किया गया - और सबसे अधिक छूटा हुआ - शिक्षण बिंदु यह है: इंसुलिन डीकेए में पहला हस्तक्षेप नहीं है। परिसंचारी मात्रा को बहाल करने के लिए सबसे पहले अंतःशिरा 0.9% सोडियम क्लोराइड (सामान्य खारा) शुरू किया जाता है। इंसुलिन तरल पदार्थ शुरू होने के बाद शुरू किया जाता है, और केवल एक बार जब पोटेशियम सुरक्षित सीमा के भीतर होने की पुष्टि हो जाती है। हाइपोकैलेमिक रोगी को इंसुलिन देने से पोटेशियम कोशिकाओं में और अधिक चला जाता है और जीवन-घातक अतालता उत्पन्न कर सकता है।
एक अच्छी तरह से लिखा गया PLAB 1 प्रश्न आपको डीकेए रोगी को 2.9 mmol/L पोटेशियम देगा और सबसे उपयुक्त अगले चरण के बारे में पूछेगा। इसका उत्तर इंसुलिन शुरू करने से पहले पोटेशियम को सही करना है - तुरंत एक निश्चित दर इंसुलिन जलसेक शुरू नहीं करना है।
यदि आप इन अनुक्रमों पर अपने तर्क का तनाव-परीक्षण करना चाहते हैं, तो एंट पीएलएबी प्रश्न बैंक में समयबद्ध पीएलएबी प्रबंधन प्रश्नों के माध्यम से काम करना - और फिर चरण-दर-चरण स्पष्टीकरण की समीक्षा करना - केवल अलग-अलग तथ्यों को याद करने के बजाय कार्यों के सही क्रम को आंतरिक करने के सबसे प्रभावी तरीकों में से एक है।
परीक्षा के दिन इसे एक साथ रखना
सेप्सिस, एसीएस, एनाफिलेक्सिस और डीकेए पर, समान रूपरेखा लागू होती है:
- तत्काल खतरे को पहचानें - वायुमार्ग, श्वास, परिसंचरण, या चयापचय संकट।
- निर्धारित करें कि प्रबंधन अनुक्रम में रोगी कहाँ बैठता है - पूर्व-उपचार, मध्य-पुनर्जीवन, या जटिलता प्रबंधन।
- उन विकर्षणों को हटा दें जो सामान्य रूप से सही हैं लेकिन अभी गलत हैं - जांच जब रोगी को उपचार की आवश्यकता होती है, प्राथमिक हस्तक्षेप से पहले सहायक।
- वह एक कार्य चुनें जो इस समय सबसे गंभीर समस्या का समाधान करता हो।
एंट पीएलएबी प्रश्न बैंक प्रश्नों को ब्लूप्रिंट क्षेत्र के आधार पर समूहित करता है और ट्रैक करता है कि कौन से आपातकालीन चिकित्सा उपविषय आपको अंक दे रहे हैं - परीक्षण केंद्र में उन्हें खोजने के बजाय परीक्षा के दिन से पहले अपने स्वयं के अंतराल की पहचान करने के लिए उपयोग करने लायक है।
अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न
प्रश्न: क्या मुझे पीएलएबी 1 में आपातकालीन चिकित्सा प्रश्नों के लिए विशिष्ट दिशानिर्देश संख्याओं को याद रखने की आवश्यकता है? PLAB 1 आमतौर पर आपको दिशानिर्देशों से सटीक मिलीग्राम/किग्रा खुराक या सटीक समय याद करने के लिए नहीं कहता है। आपको हस्तक्षेपों का सही अनुक्रम और प्राथमिकता जानने की आवश्यकता है - उदाहरण के लिए, कि तरल पदार्थ डीकेए में इंसुलिन से पहले होते हैं, और यदि अनुशंसित विंडो के भीतर प्राप्त किया जा सकता है तो एसटीईएमआई में थ्रोम्बोलिसिस पर पीपीसीआई को प्राथमिकता दी जाती है।
प्रश्न: पीएलएबी 1 में एनाफिलेक्सिस कितनी बार प्रकट होता है? एनाफिलेक्सिस बैठकों में एक विश्वसनीय रूप से आवर्ती विषय है क्योंकि यह एक उच्च जोखिम वाले, समय-महत्वपूर्ण निर्णय का परीक्षण करता है। इसे वैकल्पिक संशोधन क्षेत्र के बजाय एक गारंटीकृत प्रश्न के रूप में मानना उचित है - प्रबंधन सीधा है और एक स्वतंत्र चिह्न होना चाहिए।
प्रश्न: मैं एमसीक्यू पर सेप्सिस जांच और उपचार के बीच खुद का अनुमान लगाता रहता हूं। मैं कैसे निर्णय करूँ? अपने मार्गदर्शक के रूप में हेमोडायनामिक स्थिति का उपयोग करें। यदि रोगी हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर है या अंत-अंग की शिथिलता के लक्षण हैं, तो उपचार (एंटीबायोटिक्स, तरल पदार्थ) को जांच से अधिक प्राथमिकता दी जाती है। यदि रोगी स्थिर है और नैदानिक तस्वीर कम तीव्र है, तो जांच के विकल्प अधिक प्रतिस्पर्धी हो जाते हैं। स्टेम आपको हमेशा वह जानकारी देता है जिसकी आपको आवश्यकता होती है - विकल्पों को देखने से पहले टिप्पणियों को ध्यान से पढ़ें।