Vprašanja o varnosti predpisovanja so med najbolj predvidljivimi na PLAB 1 — in med najpogosteje opuščenimi. Sama farmakologija je redko eksotična; kar pritegne kandidate, je, da ne vedo, kako klinične smernice Združenega kraljestva oblikujejo odločitev, ali napačno berejo, kaj vprašanje dejansko postavlja.
Zakaj ima varnost predpisovanja lasten načrt
Vsebinski zemljevid UKMLA posveča posebno pokritost varnemu predpisovanju, saj GMC pričakuje, da bo vsak zdravnik, ki se pridruži registru Združenega kraljestva, od prvega dne sprejemal dobre odločitve o zdravilih. To pomeni, da bo PLAB 1 preizkusil več kot le priklic imen zdravil. Preizkuša, ali prepoznate nevarno interakcijo, preden napišete recept, ali ustrezno prilagodite odmerek za bolnika, ki ima težave z ledvicami, in ali veste, po katerem zdravilu poseči po drugem, ko je prvo kontraindicirano.
To je v klinični praksi področje z velikimi vložki in izpit to odraža. Pričakujte od štiri do osem vprašanj na sejo, ki se neposredno nanašajo na varnost predpisovanja, več pa jih je razpršenih po drugih kliničnih temah, kjer je odločitev o predpisovanju vgrajena v bistvu.
Interakcije z zdravili, ki jih morate poznati
Vsaka interakcija v BNF ne bo prikazana na PLAB 1. Izpit daje prednost interakcijam, ki so klinično resne, razmeroma pogoste v praksi Združenega kraljestva in jih je mogoče preizkusiti v kratki vinjeti. Dajte prednost tem kategorijam:
- Varfarin in induktorji/inhibitorji encimov. Rifampicin dramatično zmanjša učinek varfarina; flukonazol in metronidazol povečata tveganje za krvavitev. Izpit pogosto prikaže INR, ki je nenadoma izven obsega, in vpraša, kaj ga je povzročilo.
- Zaviralci ACE in diuretiki, ki varčujejo s kalijem. Kombinacija zaviralca ACE s spironolaktonom ali amiloridom tvega nevarno hiperkaliemijo. Spoznajte mehanizem, ne samo para.
- NSAID in več sočasnih receptov. NSAID škodljivo vplivajo na antikoagulante, antihipertenzive, litij in metotreksat. Vinjeta, pri kateri starejši bolnik zaradi bolečin v kolenu začne jemati ibuprofen, je klasična postavitev.
- SSRI in druga serotonergična zdravila. Tramadol, linezolid in triptani nosijo tveganje za serotoninski sindrom v kombinaciji s SSRI. Izpit vam bo dal klinično sliko vznemirjenosti, tremorja in hipertermije.
- Metformin in kontrastna sredstva ali akutna bolezen. Smernice NICE priporočajo opustitev jemanja metformina v določenih situacijah, da bi se izognili laktacidozi. Prepoznajte scenarij.
- Sprožilci toksičnosti litija. NSAID, tiazidni diuretiki in zaviralci ACE zvišajo raven litija. Vprašanja pogosto opisujejo tremor ali zmedenost pri psihiatričnem bolniku, ki je začel jemati novo zdravilo.
Ko revidirate interakcije, delajte od mehanizma navzven. Če razumete, zakaj rifampicin inducira encime CYP450, lahko razmislite o katerem koli zdravilu, s katerim je seznanjen, ne le o varfarinu.
Predpisovanje med nosečnostjo in ledvično okvaro
Ta dva klinična konteksta ustvarita zanesljivo skupino farmakoloških vprašanj PLAB ob vsakem obisku. Izpit preizkuša, ali lahko uporabite splošno načelo predpisovanja za določenega bolnika, kar je točno tisto, kar zahteva načrt UKMLA.
V nosečnosti je ključno vprašanje vedno: ali korist upravičuje tveganje in ali obstaja varnejša alternativa? Zdravila, ki jih je treba takoj označiti, vključujejo:
- Zaviralci ACE in zaviralci angiotenzinskih receptorjev - kontraindicirani, zlasti v drugem in tretjem trimesečju
- Tetraciklini — vplivajo na razvoj plodovih kosti in zob
- natrijev valproat — predstavlja resno teratogeno tveganje; NICE in MHRA sta glede tega izdala stroga navodila; vedite, da to ni le relativna previdnost
- Varfarin - povezan z embriopatijo v prvem trimesečju; alternativa je heparin z nizko molekulsko maso
- Metotreksat - absolutno kontraindiciran; zahteva zanesljivo kontracepcijo
Pri ledvični okvari je vaša naloga odkriti zdravila, ki se kopičijo, ko se očistek zmanjša. BNF daje posebne smernice za vsako zdravilo, vendar izpit preizkuša koncept bolj kot natančne mejne vrednosti eGFR. Primeri z visokim izkoristkom vključujejo metformin (zadrži, če eGFR pade pod ustrezen prag po smernicah NICE), nesteroidna protivnetna zdravila (poslabšajo ledvično delovanje in povzročijo zadrževanje tekočine), digoksin (ozek terapevtski indeks, ledvično očiščen) in gentamicin (zahteva skrbno odmerjanje in spremljanje). Ko steblo poleg vprašanja o zdravilu omenja kreatinin ali eGFR, je to vaš znak – delovanje ledvic je tam z razlogom.
Branje stebla "Najprimernejše naslednje zdravilo".Ta vzorec vprašanja je eden najpogosteje napačno obravnavanih na PLAB 1. V steblu je bolnik, ki že jemlje zdravilo, pogosto opisuje stranski učinek ali kontraindikacijo in sprašuje, kaj morate namesto tega predpisati ali dodati naslednje. Kandidati tu izgubljajo ocene na enega od treh načinov: izberejo zdravilo, ki bi bilo običajno na prvem mestu (ne upoštevajo, da je že v uporabi ali je kontraindicirano), ignorirajo kontraindikacijo, ki je zakopana v bolnikovi zgodovini, ali uporabijo smernice iz svoje matične države namesto prakse Združenega kraljestva.
Zanesljiv pristop:
- Ugotovite, kaj je že predpisano in zakaj se ne more nadaljevati. Kontraindikacija ali stranski učinek je vedno jasen, če pozorno preberete.
- Preverite demografske podatke bolnika. Nosečnost, starost, eGFR, alergije – to so namigi, ne okras.
- Uporabite ustrezno pot v Združenem kraljestvu. Za hipertenzijo smernice NICE stopenjske oskrbe določajo, kaj sledi glede na starost in etnično pripadnost. Za bolečino analgetična lestvica WHO strukturira vaše razmišljanje. Za izbiro antibiotikov veljajo smernice Urada za javno zdravje Anglije in lokalna načela formulacij.
- Odstranite, ne samo izberite. Prečrtajte možnosti, ki so kontraindicirane, preden izberete med preostalimi verjetnimi odgovori.
Vrtanje te vrste stebla s takojšnjo povratno informacijo je eden najhitrejših načinov za izboljšanje. Banka vprašanj Ant PLAB vključuje namensko kategorijo varnosti predpisovanja z delujočimi razlagami za vsako možnost – ne samo za pravilen odgovor –, ki vam pomaga razumeti, zakaj so motilci napačni, kar je pogosto ključ do učenja.
Ohranjanje BNF na njegovem pravem mestu
BNF je vaša referenca, ne vaša revizijska metoda. Za PLAB 1 morate ponotranjiti najpomembnejše klinično pomembne interakcije in kontraindikacije, da lahko sklepate pod časovnim pritiskom. Med revizijo uporabite BNF, da preverite svojo utemeljitev – na primer, ko ste se odločili, da je zdravilo kontraindicirano pri ledvični okvari, v BNF preverite, ali imate prav, in si zapomnite mehanizem.
Kandidati, ki si poskušajo zapomniti BNF, so redko uspešni pri predpisovanju varnostnih vprašanj, ker izpit preverja presojo, ne hitrosti iskanja. Kandidati, ki razumejo načela – indukcijo encimov, ledvični očistek, mehanizme teratogenosti, farmakologijo receptorjev – in so se vadili v njihovi uporabi v formatu z enim najboljšim odgovorom, običajno samozavestno odgovarjajo na ta vprašanja.
Če želite videti, kje je dejansko vaše znanje o predpisovanju, preglejte svojo analitiko učinkovitosti v banki vprašanj Ant PLAB, potem ko dokončate celoten farmakološki blok – razčlenitev po podtemah vam bo pokazala, ali je vaša vrzel v medsebojnem delovanju, ledvičnem odmerjanju ali nosečnosti, tako da lahko natančno ciljate svojo revizijo.
Pogosta vprašanja
Ali PLAB 1 pričakuje, da bom vedel natančne prilagoditve odmerka BNF za ledvično okvaro? Ne — izpit preverja, ali se zavedate, da je potrebna prilagoditev odmerka ali sprememba zdravila in zakaj. Od vas se ne pričakuje, da si boste zapomnili določeno miligramsko številko; od vas se pričakuje, da boste vedeli, katera zdravila so nevarna, ko je ogroženo delovanje ledvic, in da boste izbrali varnejšo alternativo.
Koliko razdelka o farmakologiji PLAB 1 se osredotoča na medsebojno delovanje zdravil v primerjavi s kontraindikacijami? Oba se pojavljata redno in številna vprašanja ju združujejo – na primer bolnik s kontraindikacijo, ki jemlje tudi medsebojno delujoče zdravilo. Namesto sledenja razmerjem se prepričajte, da ste zadovoljni z mehanizmom, ki stoji za vsako interakcijo in kontraindikacijo z visokim izkoristkom, saj izpit preverja razumevanje več kot pomnjenje.
Ali je verjetno, da se bo natrijev valproat med nosečnostjo pojavil na PLAB 1? Da, in zasluži si skrbno pozornost. Regulativne smernice v zvezi z valproatom so se v zadnjih letih znatno okrepile, zavedanje o njegovem teratogenem tveganju in zahtevi po programu za preprečevanje nosečnosti pa zdaj velja za osnovno znanje za vsakega zdravnika, ki dela v Združenem kraljestvu. Izpit ga lahko predstavi kot odločitev o predpisovanju ali kot vprašanje o svetovanju bolniku v rodni dobi.