Психиатрията е една от онези области, в които кандидатите губят оценки не защото им липсват клинични познания, а защото прилагат грешна рамка. Подходът на Обединеното кралство към психичното здраве - законово, етично и терапевтично - има своя собствена логика и форматът с един-единствен най-добър отговор ще провери дали познавате тази логика точно.
Защо британската психиатрия се чувства различна от IMGs
В много системи за обучение извън Обединеното кралство психиатричните въпроси са съсредоточени върху диагнозата и фармакологията. PLAB 1, съобразен с плана на UKMLA, отива по-далеч. Той ви моли да решите кой има правомощията да действа, съгласно коя законова разпоредба и коя е най-безопасната следваща стъпка — не само каква е диагнозата.
Законът за психичното здраве от 1983 г. (с измененията през 2007 г.) е правната основа. Законът за умствената дееспособност от 2005 г. стои редом с него, уреждайки пациенти, които нямат дееспособност, но не са задържани за психично разстройство. Знаейки кой законодателен акт се прилага в даден сценарий, само по себе си е умение с висок добив за въпроси на PLAB в психиатрията.
Другата промяна е културна: британската психиатрия е изрично ориентирана към възстановяването и е базирана в общността. По подразбиране винаги е най-малко ограничителната опция. Този принцип отеква в правилните отговори на изпита.
Раздели на Закона за психичното здраве, които трябва да знаете
Не е необходимо да научите наизуст целия акт. Имате нужда от плавност в шепата секции, които се появяват многократно в клиничните сценарии.
Раздел 2 — Допускане до оценка. Издържа до 28 дни. Изисква две медицински препоръки (едната одобрена съгласно раздел 12) и одобрен специалист по психично здраве (AMHP). Използва се, когато диагнозата е неясна или пациентът не е бил задържан преди това.
Раздел 3 — Приемане за лечение. Издържа до шест месеца, подновява се. Изисква същия процес като раздел 2, но се използва, когато диагнозата е установена и е необходимо лечение.
Раздел 4 — Спешен прием за оценка. Издържа до 72 часа. Необходима е само една медицинска препоръка — обикновено от личен лекар. Използва се, когато чакането на втори лекар би причинило неприемливо забавяне.
Раздел 5(2) — Задържаща власт на лекаря. Регистриран практикуващ лекар (обикновено отговорният клиницист или техен номиниран заместник) може да задържи вече приет неофициален стационарен пациент за до 72 часа. Това не се отнася за амбулаторни пациенти или присъстващи на спешна помощ, които не са били приети.
Раздел 5(4) — Право на задържане на медицинска сестра. Регистрирана медицинска сестра с психични проблеми или умствени увреждания може да задържи неформален стационарен пациент до шест часа, докато бъде извикан лекар.
Раздел 136 — Полицейски правомощия. Полицейски служител може да изведе лице от обществено място на безопасно място за до 24 часа (с възможност за удължаване до 36 с разрешение), ако изглежда, че има психично разстройство и се нуждае от незабавна грижа.
Изпитът обича крайните случаи: пациент, който се е самоизписал от отделението (Раздел 5(2) не може да се прилага ретроспективно), пациент в спешна помощ, който не е бил официално приет (Раздел 5 не се прилага — трябва да използвате общото право или Закона за умствените способности, ако нямат капацитет) и сценарии, при които най-близкият роднина възразява срещу заявление по Раздел 3.
Оценка на риска: мислене по начина на Обединеното кралство
Оценката на риска в Обединеното кралство е структурирана, документирана и мултидисциплинарна – и изпитът отразява това. За PLAB 1 ключът е разбирането кои фактори увеличават риска и какъв е подходящият отговор на всяко ниво.
За самоубийство и самонараняване ръководството на NICE набляга на пълна психосоциална оценка, а не на обикновен инструмент за сортиране. Във въпрос с един-единствен най-добър отговор правилната следваща стъпка след предозиране с парацетамол рядко е просто „лекувайте предозирането и изписване“. Лекува се медицински и се организира пълна психосоциална оценка преди каквото и да е решение за изписване.
Статични рискови фактори, които трябва да знаете: мъжки пол, по-напреднала възраст, предишни опити (най-силният предсказател за бъдещ опит), психиатрична диагноза, злоупотреба с вещества, социална изолация и скорошна значителна загуба.
Динамичните (променими) рискови фактори също имат значение: безнадеждност, достъп до средства, скорошно отказване от услуги и настоящо суицидно намерение с конкретен план.
На изпита въпрос, който пита за най-важния предиктор за самоубийство, почти винаги сочи към предишни опити. Въпросите относно незабавното управление тестват дали давате приоритет на безопасността и оценката пред преждевременното изписване.
Депресия и психоза: Лечение от първа линия, британски стил
ДепресияРъководството на NICE препоръчва подход на стъпаловидни грижи. За лека до умерена депресия първата стъпка е психологическа интервенция с нисък интензитет - обикновено ръководена самопомощ, базирана на принципите на когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) или структурирана групова програма. Антидепресантите не са първа линия за лека депресия при възрастни, освен ако пациентът няма анамнеза за умерена или тежка депресия или психологическата терапия не е подействала.
При умерена до тежка депресия се препоръчва комбинация от антидепресанти и психологическа терапия. Класът антидепресанти от първа линия в практиката на Обединеното кралство е селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина (SSRI). Ако бъдете попитани кой точно агент, сертралин има благоприятен профил на безопасност и взаимодействие и се използва широко като първи избор.
Психоза и шизофрения
За първи епизод на психоза ръководството на NICE препоръчва насочване към екип за ранна интервенция при психоза (EIP) възможно най-скоро — това е специфична за Обединеното кралство структура на услугата, която се появява в сценариите за изпити. Пероралните атипични (второ поколение) антипсихотици са първа линия. Клозапин е специално запазен за резистентна на лечение шизофрения (дефинирана като неадекватен отговор на най-малко два различни антипсихотици) и изисква задължително наблюдение поради риска от агранулоцитоза.
По време на изпита, ако даден въпрос описва някой, който вече е на два антипсихотика без адекватен отговор, правилната следваща стъпка почти винаги е клозапин — не увеличаване на дозата или преминаване към друг стандартен агент.
Разбиването на тези пътеки за управление като въпроси с най-добър отговор — и преглеждането на подробните обяснения, когато сгрешите — е най-ефективният начин за консолидиране на този материал. Банката с въпроси на Ant PLAB включва специален модул за психиатрия с анализи, които ви показват точно кои подобласти на чертежи се нуждаят от повече работа, така че времето ви за преразглеждане отива там, където е най-важно.
Сглобяване за деня на изпита
Psychiatry PLAB въпроси възнаграждават кандидатите, които забавят темпото и задават три неща, преди да изберат отговор: Този пациент има ли капацитет? Уместно ли е задържането съгласно Закона за психичното здраве и ако е така, кой раздел? Какво казва ръководството на NICE е първата стъпка — не най-драматичната?
Най-малко рестриктивният, основан на доказателства, безопасността на първо място вариант е почти винаги правилен. Ако установите, че избирате раздел, който изисква повече лекари, отколкото предвижда сценарият, или посягате към клозапин, преди да са документирани две антипсихотични изпитвания, прочетете отново основата.
Практикувайте в определени времеви условия, преглеждайте системно слабите си места и се доверявайте на рамката. Подходът на Обединеното кралство е логичен, след като е познат.
ЧЗВ
Кой раздел от Закона за психичното здраве най-често се тества в PLAB 1? Раздел 2 и раздел 5 (2) се появяват най-често, често в сценарии, при които кандидатите трябва да правят разлика между приемането на нов пациент (раздел 2) и задържането на някой, който вече е неофициално приет (раздел 5 (2)). Важно е да знаете продължителността и кой може да прилага всеки раздел.
КБТ или лекарства първа линия за лечение на депресия в Обединеното кралство? За лека до умерена депресия при възрастни ръководството на NICE препоръчва психологическа интервенция с нисък интензитет - като насочена самопомощ, базирана на CBT - преди антидепресанти. SSRIs стават първа линия, когато депресията е умерена до тежка или когато психологическата терапия не е ефективна.
Кога клозапин е показан във въпросите на PLAB 1? Клозапин е показан за резистентна на лечение шизофрения, което в практиката на Обединеното кралство означава неадекватен отговор на най-малко два различни антипсихотици, прилагани в адекватна доза и продължителност. Това не е агент от първа или втора линия и въпросите, тестващи това, обикновено ще направят историята на лечението изрично в основата.