Psihiatrija je eno tistih področij načrtovanja, kjer kandidati izgubljajo ocene ne zato, ker nimajo kliničnega znanja, temveč zato, ker uporabljajo napačen okvir. Pristop Združenega kraljestva k duševnemu zdravju – pravno, etično in terapevtsko – ima svojo logiko in oblika enega najboljšega odgovora bo preverila, ali to logiko natančno poznate.
Zakaj se britanska psihiatrija zdi drugačna od IMG
V številnih sistemih usposabljanja zunaj Združenega kraljestva se psihiatrična vprašanja osredotočajo na diagnozo in farmakologijo. PLAB 1, usklajen z načrtom UKMLA, gre še dlje. Od vas zahteva, da se odločite, kdo ima pooblastilo za ukrepanje, v skladu s katero zakonsko določbo in kateri je najvarnejši naslednji korak — ne le, kakšna je diagnoza.
Zakon o duševnem zdravju iz leta 1983 (s spremembami leta 2007) je pravna hrbtenica. Zakon o duševni zmožnosti iz leta 2005 je poleg tega in ureja bolnike, ki niso zmožni, vendar niso pridržani zaradi duševne motnje. Vedeti, kateri del zakonodaje velja v danem scenariju, je samo po sebi zelo koristna veščina za vprašanja PLAB v psihiatriji.
Drugi premik je kulturni: britanska psihiatrija je izrecno usmerjena v okrevanje in temelji na skupnosti. Privzeto je vedno najmanj omejujoča možnost. To načelo odmeva skozi pravilne odgovore na izpitu.
Oddelki zakona o duševnem zdravju, ki jih morate poznati
Ni vam treba zapomniti celotnega zakona. Potrebujete tekoče znanje v peščici razdelkov, ki se ponavljajo v kliničnih scenarijih.
Razdelek 2 – Sprejem v ocenjevanje. Traja do 28 dni. Zahteva dve zdravniški priporočili (eno odobreno v skladu z razdelkom 12) in odobrenega strokovnjaka za duševno zdravje (AMHP). Uporablja se, kadar diagnoza ni jasna ali pacient še ni bil zadržan.
Oddelek 3 — Sprejem na zdravljenje. Traja do šest mesecev, možnost podaljšanja. Zahteva enak postopek kot razdelek 2, vendar se uporablja, ko je diagnoza postavljena in je potrebno zdravljenje.
Razdelek 4 – Nujni sprejem za oceno. Traja do 72 ur. Potrebno je samo eno zdravniško priporočilo - običajno od osebnega zdravnika. Če bi ga uporabili, ko bi čakanje na drugega zdravnika povzročilo nesprejemljivo zamudo.
Oddelek 5(2) – Pridrževalna moč zdravnika. Registrirani zdravnik (običajno odgovorni klinik ali njegov imenovani namestnik) lahko že sprejetega neformalnega pacienta zadrži do 72 ur. To ne velja za ambulantne bolnike ali udeležence nujne medicinske pomoči, ki niso bili sprejeti.
Oddelek 5(4) – Moč medicinske sestre. Registrirana medicinska sestra za duševno zdravje ali učne težave lahko pridrži neformalnega bolnišničnega bolnika do šest ur, medtem ko je zdravnik povabljen.
Oddelek 136 — Policijska pooblastila. Policist lahko odstrani osebo z javnega mesta na varno za največ 24 ur (z dovoljenjem se lahko podaljša na 36), če se zdi, da ima duševno motnjo in potrebuje takojšnjo oskrbo.
Izpit ima rad robne primere: pacient, ki se je sam odpustil z oddelka (razdelka 5(2) ni mogoče uporabiti za nazaj), pacient na nujni pomoči, ki ni bil uradno sprejet (razdelek 5 ne velja – morate uporabiti običajno pravo ali zakon o mentalni sposobnosti, če ni zmožen), in scenariji, kjer najbližji sorodnik ugovarja vlogi iz razdelka 3.
Ocena tveganja: Razmišljanje na način Združenega kraljestva
Ocena tveganja v Združenem kraljestvu je strukturirana, dokumentirana in multidisciplinarna – in izpit to odraža. Za PLAB 1 je ključno razumevanje, kateri dejavniki povečajo tveganje in kakšen je ustrezen odziv na vsaki ravni.
Za samomor in samopoškodovanje smernice NICE poudarjajo popolno psihosocialno oceno in ne preprosto triažno orodje. Pri vprašanju z enim najboljšim odgovorom je pravilen naslednji korak po prevelikem odmerku paracetamola le redko "zdravljenje prevelikega odmerka in odpust." Pred kakršno koli odločitvijo o odpustu je potrebno zdravljenje in popolna psihosocialna ocena.
Statični dejavniki tveganja, ki bi jih morali poznati: moški spol, višja starost, prejšnji poskusi (najmočnejši napovedovalec prihodnjih poskusov), psihiatrična diagnoza, zloraba snovi, socialna izolacija in nedavna pomembna izguba.
Pomembni so tudi dinamični (spremenljivi) dejavniki tveganja: brezup, dostop do sredstev, nedavna opustitev storitev in trenutni samomorilni namen s posebnim načrtom.
Na izpitu vprašanje o edinem najpomembnejšem napovedovalcu samomora skoraj vedno kaže na prejšnje poskuse. Vprašanja o takojšnji obravnavi preizkušajo, ali imate varnost in oceno prednost pred prezgodnjim odpustom.
Depresija in psihoza: zdravljenje prve izbire, britanski slog
DepresijaSmernice NICE priporočajo stopničast pristop nege. Pri blagi do zmerni depresiji je prvi korak nizko intenzivna psihološka intervencija – običajno vodena samopomoč, ki temelji na načelih kognitivno-vedenjske terapije (KBT) ali strukturiran skupinski program. Antidepresivi niso prve izbire za blago depresijo pri odraslih, razen če ima bolnik v preteklosti zmerno ali hudo depresijo ali psihološko zdravljenje ni delovalo.
Pri zmerni do hudi depresiji se priporoča kombinacija antidepresivov in psihološke terapije. Razred antidepresivov prve izbire v britanski praksi je selektivni zaviralec ponovnega privzema serotonina (SSRI). Če vas vprašamo, katero specifično zdravilo, ima sertralin ugoden varnostni in interakcijski profil in se pogosto uporablja kot prva izbira.
Psihoza in shizofrenija
Za prvo epizodo psihoze smernice NICE priporočajo čimprejšnjo napotitev k ekipi za zgodnjo intervencijo pri psihozah (EIP) – to je struktura storitev, specifična za Združeno kraljestvo, ki se pojavi v scenarijih izpitov. Peroralni atipični antipsihotiki (druge generacije) so prva izbira. Klozapin je posebej rezerviran za na zdravljenje odporno shizofrenijo (opredeljeno kot neustrezen odziv na vsaj dva različna antipsihotika) in zahteva obvezno spremljanje zaradi tveganja agranulocitoze.
Če pri izpitu vprašanje opisuje nekoga, ki že jemlje dva antipsihotika brez ustreznega odgovora, je pravilen naslednji korak skoraj vedno klozapin – ne povečanje odmerka ali prehod na drugo standardno zdravilo.
Vrtanje teh poti upravljanja kot vprašanj z enim najboljšim odgovorom – in pregledovanje podrobnih razlag, ko se zmotite – je najučinkovitejši način za konsolidacijo tega gradiva. Banka vprašanj Ant PLAB vključuje namenski modul za psihiatrijo z analitiko, ki vam natančno pokaže, katera podpodročja načrta potrebujejo več dela, tako da je vaš čas za revizijo namenjen tam, kjer je najbolj pomembno.
Potegnemo skupaj za dan izpita
Vprašanja Psychiatry PLAB nagradijo kandidate, ki upočasnijo in vprašajo tri stvari, preden izberejo odgovor: Ali je ta pacient zmožen? Ali je pridržanje v skladu z Zakonom o duševnem zdravju primerno, in če je, kateri oddelek? Kaj pravijo smernice NICE, je prvi korak – ne najbolj dramatičen?
Najmanj omejujoča možnost, ki temelji na dokazih in je na prvem mestu varnost, je skoraj vedno pravilna. Če ugotovite, da izberete razdelek, ki zahteva več zdravnikov, kot predvideva scenarij, ali posežete po klozapinu, preden sta bili dokumentirani dve preskušanji antipsihotikov, ponovno preberite bistvo.
Vadite v časovno določenih pogojih, sistematično pregledujte svoja šibka področja in zaupajte okviru. Pristop Združenega kraljestva je logičen, ko ga poznamo.
Pogosta vprašanja
Kateri razdelek Zakona o duševnem zdravju se najpogosteje testira v PLAB 1? Oddelek 2 in oddelek 5(2) se pojavljata najpogosteje, pogosto v scenarijih, kjer morajo kandidati razlikovati med sprejemom novega pacienta (oddelek 2) in zadržanjem nekoga, ki je že bil neformalno sprejet (oddelek 5(2)). Bistvenega pomena je vedeti, koliko traja in kdo lahko uporabi posamezen del.
Ali je CBT ali zdravilo prve izbire za depresijo v Združenem kraljestvu? Za blago do zmerno depresijo pri odraslih smernice NICE priporočajo psihološko intervencijo nizke intenzivnosti - kot je vodena samopomoč na osnovi CBT - pred antidepresivi. SSRI postanejo prva izbira, kadar je depresija zmerna do huda ali ko psihološka terapija ni bila učinkovita.
Kdaj je klozapin indiciran pri vprašanjih PLAB 1? Klozapin je indiciran za shizofrenijo, odporno na zdravljenje, kar v britanski praksi pomeni neustrezen odziv na vsaj dva različna antipsihotika, uporabljena v ustreznem odmerku in trajanju. Ni sredstvo prve ali druge linije in vprašanja, ki to preverjajo, bodo običajno razkrila zgodovino zdravljenja v steblu.