Етиката и правните въпроси предизвикват повече IMG, отколкото която и да е клинична тема – не защото медицината е трудна, а защото правната рамка е наистина различна от това, в което сте се обучавали. Добрата медицинска практика на GMC и уставът на Обединеното кралство създават специфична, последователна логика и след като усвоите тази логика, тези въпроси стават надеждни знаци, а не хвърляне на монети.
Защо IMG губят оценки тук
Най-често срещаната грешка е импортирането на предположения от културата на съгласие на вашата страна. В много среди за обучение старши лекар решава, че членовете на семейството се консултират рутинно преди пациентите и поверителността лесно се поддава на институционален или семеен натиск. Законът на Обединеното кралство и рамката на GMC работят по различен начин - и PLAB 1 тества тази разлика умишлено.
Изпитващите не проверяват дали можете да си спомните устав по име. Те проверяват дали разбирате основния принцип достатъчно добре, за да го приложите към клинична винетка, която никога преди не сте виждали. Това е важно разграничение: запомнянето на факти няма да ви защити; разбирането на мотивите ще.
Капацитет: Принципът, който движи всичко
Законът за психическата дееспособност от 2005 г. (приложим в Англия и Уелс) установява, че всеки възрастен трябва да се счита, че има дееспособност, освен ако не е установено, че няма. Тази презумпция за капацитет е единствената най-тествана концепция в тази област.
MCQ за капацитет обикновено ще ви даде възрастен, който взема решение, което смятате за тревожно - отказ на кръвопреливане, отказ от операция за гангренозен крайник, настояване за напускане на болницата. Отговорите за отвличане на вниманието ще включват „консултирайте се със семейството“, „отнесете се към старши колега, за да вземе решение“ или „отменете решението в най-добрия интерес на пациента“. Правилният отговор почти винаги ще бъде уважаване на решението, при условие че пациентът покаже, че може:
- Разберете информацията, която им се дава
- Задръжте го достатъчно дълго, за да вземете решение
- Претеглете го и го използвайте
- Съобщават решението си
Ако и четирите са налице, пациентът има капацитет. Точка. Техният избор може да изглежда неразумен, дори опасен - това е юридически ирелевантно. Добрата медицинска практика на GMC затвърждава това: автономията на пациента не е учтивост, която предоставяте, когато сте съгласни с решението; това е право, което защитавате, когато не го правите.
Когато капацитетът наистина липсва, решението се премества в най-добрия интерес на пациента - не в зависимост от това, което семейството иска, което е отделен въпрос. Членовете на семейството, включително най-близките роднини, нямат законови правомощия да дадат съгласие или да откажат от името на недееспособно пълнолетно лице, освен ако не притежават съответно трайно пълномощно. Изпитващите проверяват това разграничение редовно.
Компетентност на Gillick и под-16 години
Въпросите относно съгласието при пациенти под 16 години почти винаги следват един от двата модела: млад човек, който иска съвет за контрацепция или сексуално здраве, или млад човек, търсещ лечение, на което родител се противопоставя (или обратното).
Принципът от Gillick срещу West Norfolk и Wisbech AHA (широко споменат в ръководството на GMC) е следният: млад човек под 16 години, който напълно разбира природата и последствията от предложеното лечение, може сам да се съгласи с него. Не се нуждаете от родителско участие, ако младият човек е компетентен на Gillick и не би било в негов интерес да включва родителите.
Практическият MCQ капан е обратният сценарий – родител отказва лечение на дете. Компетентният млад човек може да даде съгласието си независимо, но не може да откаже лечение по начин, който е абсолютно обвързващ, когато отказът би довел до сериозни вреди. Съдът или тези с родителска отговорност могат да разрешат лечение в тази ситуация. Тази асиметрия улавя кандидати, които прилагат принципа твърде широко.
Поверителност: Когато разкриването е оправдано
Насоките на GMC относно поверителността са ясни: информацията, споделена при консултация, е поверителна и не трябва да се разкрива без съгласие. Но ръководството също така идентифицира обстоятелствата, при които разкриването без съгласие е оправдано - и това са точно това, което PLAB 1 тества.
Разкриването е оправдано, когато:- Съществува сериозен, установим риск за трета страна — например пациент с неконтролирана епилепсия, който продължава да шофира въпреки вашия съвет, или пациент, който разкрива намерение да нарани посочено лице
- Изисква се по закон — подлежащи на съобщаване заболявания, определени съдебни разпореждания
- Това е в изключителен обществен интерес — по-тесен и по-внимателно приложен тест, отколкото звучи
Моделът MCQ тук е винетка, в която пациентът разкрива нещо тревожно, но отказва да ви позволи да кажете на никого. Отговорите за разсейване включват бездействане (абсолютно спазване на поверителността) или незабавно включване на полицията без допълнителни стъпки. Правилният отговор обикновено включва първо насърчаване на пациента да се разкрие, изяснявайки, че може да се наложи да действате, и след това разкриване на съответния орган, ако рискът е сериозен и непосредствен.
Споделяне на информация с личния лекар на пациента без съгласие, споделяне с работодатели или информиране на членове на семейството, които питат — те не са автоматично оправдани. Всеки изисква специфична обосновка.
Разбиването на тези сценарии като въпроси с най-добър отговор в Банката с въпроси на Ant PLAB и преглеждането на подробните обяснения за всяка грешна опция ще направи разликите между тези ситуации по-скоро интуитивни, отколкото теоретични.
Задължението за откровеност
След въвеждането на законовото задължение за откровеност в Англия (подсилено в GMC Good Medical Practice), от лекарите се изисква да бъдат открити и честни с пациентите, когато нещо се обърка, което причинява или има потенциал да причини вреда. Това важи дори ако пациентът все още не е забелязал, че нещо се е объркало.
Моделът MCQ е клинична грешка или почти грешка. Отговорите за отвличане на вниманието включват изчакване да се види дали вредата се материализира, обсъждане с колеги, преди да се реши дали да се каже на пациента, или разкриване само ако пациентът поиска. Правилният отговор е да се информира пациента, да се признае какво се е случило, да се извини (което не е признаване на правна отговорност - проверяващите знаят, че кандидатите смесват това) и да се гарантира, че знаят какво се прави, за да се справи с него.
Прикриването на грешка - дори незначителна - е подходящ за практикуване въпрос. Тази тежест зад концепцията е това, което й придава сила както в клиничната практика, така и в дизайна на MCQ.
Обединяване на изпита
Тези четири области — капацитет, компетентност на Gillick, конфиденциалност и задължение за откровеност — споделят обща стратегия за изпитване: всички те тестват дали не изпълнявате патернализъм под натиск. Винетката е конструирана така, че патерналистичният отговор да се чувства безопасен и отговорен. Рядко е така.
Преди да изберете отговор в тази област, запитайте се: чия автономия защитавам и използвам ли истинска правна или етична обосновка, или просто изпитвам дискомфорт от избора на пациента?
Анализите на Банката с въпроси на Ant PLAB ще ви покажат в кои от тези области на чертежи поставяте оценки – полезно, ако имате ограничено време за преразглеждане и трябва да дадете приоритет.
ЧЗВ
Може ли законно най-близкият роднина на пациента да откаже лечение от негово име? Не. Най-близките роднини нямат автоматични законови правомощия да вземат медицински решения за недееспособен възрастен в Англия и Уелс. Това правомощие принадлежи на клиничния екип, който действа в най-добрия интерес на пациента, освен ако пациентът не е предоставил съответно дълготрайно пълномощно на посочено лице.
Може ли 15-годишно дете да даде съгласие за собствено лечение без участието на родител? Да, ако бъдат оценени като компетентни по Gillick — което означава, че демонстрират достатъчно разбиране за естеството, целта и последствията от предложеното лечение. Лекуващият клиницист прави тази оценка; няма фиксиран възрастов праг под 16 години.
Извинението на пациент след грешка счита ли се за признаване на правна отговорност? Не. GMC е изрично, че предлагането на извинение не е признаване на правна отговорност. Според задължението за откровеност лекарите се очаква да се извинят, когато настъпи вреда; липсата на това на правни основания не е разумна защита и само по себе си би породило професионални опасения.