Az etikai és jogi kérdések több IMG-t vetnek fel, mint bármely klinikai téma – nem azért, mert a gyógyszer kemény, hanem azért, mert a jogi keret valóban eltér attól, amiben Ön tanult. A GMC Helyes orvosi gyakorlata és az Egyesült Királyság statútumja egy sajátos, következetes logikát hoz létre, és ha ezt a logikát beépítjük, ezek a kérdések megbízható jelzésekké válnak, nem pedig érmefeldobásba.
Miért veszítenek itt jeleket az IMG-k?
A leggyakoribb hiba a feltételezések importálása a saját országa hozzájárulási kultúrájából. Sok képzési környezetben egy vezető orvos dönt, a családtagokkal rutinszerűen konzultálnak a betegek előtt, és a titoktartás könnyen enged az intézményi vagy családi nyomásnak. Az Egyesült Királyság joga és a GMC keretrendszere eltérően működik – és a PLAB 1 szándékosan teszteli ezt a különbséget.
A vizsgáztatók nem azt vizsgálják, hogy név szerint fel lehet-e idézni egy jogszabályt. Azt tesztelik, hogy elég jól megérti-e a mögöttes elvet ahhoz, hogy alkalmazza azt egy olyan klinikai matricára, amelyet még soha nem látott. Ez egy fontos különbség: a tények memorizálása nem véd meg; az érvelési akarat megértése.
Kapacitás: az alapelv, amely mindent mozgat
A Mental Capacity Act 2005 (Angliában és Walesben alkalmazandó) megállapítja, hogy minden felnőttről fel kell tételezni, hogy rendelkezik cselekvőképességgel, hacsak nem állapítják meg, hogy nem. A kapacitás ezen feltételezése a legtöbbet tesztelt koncepció ezen a területen.
A kapacitásra vonatkozó MCQ általában olyan felnőttet ad, aki olyan döntést hoz, amelyet riasztónak talál – megtagadja a vérátömlesztést, elutasítja a gangrénás végtag műtétét, ragaszkodik a kórház elhagyásához. A figyelemelterelő válaszok között szerepel: „konzultáljon a családdal”, „forduljon egy vezető kollégához, hogy döntsön” vagy „bírálja felül a döntést a páciens érdekeinek megfelelően”. A helyes válasz szinte mindig az lesz, hogy tiszteletben tartjuk a döntést, feltéve, hogy a beteg bizonyítja, hogy képes:
- Értse meg a nekik adott információkat
- Tartsa meg elég sokáig ahhoz, hogy döntést hozzon
- Mérjük le és használjuk
- Közöljék döntésüket
Ha mind a négy jelen van, a betegnek van kapacitása. Pont. Választásuk bölcsnek, sőt veszélyesnek tűnhet – ez jogilag irreleváns. A GMC Helyes Orvosi Gyakorlata ezt erősíti meg: a betegek autonómiája nem olyan udvariasság, amelyet akkor nyújtanak ki, ha egyetértenek a döntéssel; ez egy jog, amelyet akkor is meg kell tartania, ha nem.
Ahol a kapacitás valóban hiányzik, a döntés a páciens érdekeit szolgálja – nem pedig a család akarata szerint, ami külön kérdés. A családtagoknak, beleértve a közeli hozzátartozókat, nincs törvényes felhatalmazásuk arra, hogy egy cselekvőképtelen felnőtt nevében beleegyezzenek vagy megtagadjanak, kivéve, ha rendelkeznek megfelelő tartós meghatalmazással. A vizsgáztatók rendszeresen tesztelik ezt a megkülönböztetést.
Gillick-kompetencia és a 16 éven aluliak
A 16 éven aluli betegek beleegyezésével kapcsolatos kérdések szinte mindig a két minta valamelyikét követik: egy fiatal, aki fogamzásgátlási vagy szexuális egészségügyi tanácsot kér, vagy egy fiatal olyan kezelést kér, akit a szülő ellenzi (vagy fordítva).
A Gillick kontra West Norfolk és Wisbech AHA (a GMC útmutatójában széles körben hivatkozott) elv a következő: egy 16 éven aluli fiatal, aki teljesen megérti a javasolt kezelés természetét és következményeit, maga is beleegyezhet abba. Nincs szükség szülői közreműködésre, ha a fiatal Gillick-kompetens, és nem áll érdekében a szülők bevonása.
A praktikus MCQ csapda a fordított forgatókönyv – egy szülő megtagadja a gyermek kezelését. Egy hozzáértő fiatal önállóan is beleegyezhet, de nem tagadhatja meg olyan kezelést, amely feltétlenül kötelező érvényű, ha az elutasítás súlyos károkat okozna. Ebben a helyzetben a bíróság vagy a szülői felelősséggel rendelkezők engedélyezhetik a kezelést. Ez az aszimmetria megragadja azokat a jelölteket, akik túlságosan széles körben alkalmazzák az elvet.
Titoktartás: Ha a nyilvánosságra hozatal indokolt
A GMC titoktartási útmutatása egyértelmű: a konzultáció során megosztott információk bizalmasak, és beleegyezés nélkül nem hozhatók nyilvánosságra. De az útmutató azonosítja azokat a körülményeket is, amikor a hozzájárulás nélküli közzététel indokolt – és a PLAB 1 pontosan ezeket teszteli.
A közzététel akkor indokolt, ha:- Súlyos, azonosítható kockázatot jelent egy harmadik fél számára – például egy kontrollálatlan epilepsziás beteg, aki az Ön tanácsa ellenére továbbra is vezet, vagy olyan beteg, aki felfedi, hogy szándékában áll kárt okozni egy megnevezett személynek.
- Törvény írja elő — bejelentésköteles betegségek, bizonyos bírósági végzések
- Elsöprő közérdekről van szó — szűkebb és körültekintőbben alkalmazott teszt, mint amilyennek hangzik
Az MCQ-minta itt egy matrica, amelyben a páciens felfed valami riasztót, de nem engedi, hogy bárkinek is elmondja. A figyelemelterelő válaszok között szerepel a semmittevés (a titoktartás teljes körű tiszteletben tartása), vagy a rendőrség azonnali bevonása minden további lépés nélkül. A helyes válasz általában abból áll, hogy először fel kell bátorítani a pácienst, hogy felfedje magát, egyértelművé téve, hogy esetleg cselekednie kell, majd felfedi a megfelelő hatósággal, ha a kockázat komoly és közvetlen.
Információk megosztása a páciens háziorvosával beleegyezés nélkül, megosztása a munkáltatókkal vagy a családtagok tájékoztatása, akik kérik – ezek nem automatikusan indokoltak. Mindegyikhez sajátos indoklás szükséges.
Ha ezeket a forgatókönyveket a Ant PLAB kérdésbankban egyetlen legjobb válasz kérdésként dolgozzuk fel, és áttekintjük az egyes rossz opciók részletes magyarázatát, akkor a helyzetek közötti különbségtétel intuitív, nem pedig elméleti lesz.
Az őszinteség kötelessége
Az őszinteség törvényes kötelezettségének Angliában történő bevezetése óta (amelyet a GMC Good Medical Practice megerősített) az orvosoknak nyitottnak és őszintének kell lenniük a betegekkel, ha valami olyan rosszul sül el, amely kárt okoz vagy okozhat. Ez akkor is érvényes, ha a beteg még nem vette észre, hogy bármi elromlott.
Az MCQ minta klinikai hiba vagy közeli hiba. A zavaró válaszok közé tartozik, hogy meg kell várni, hogy bekövetkezik-e a kár, megbeszélni a kollégákkal, mielőtt eldöntenék, hogy elmondják-e a betegnek, vagy csak akkor árulják el, ha a beteg kéri. A helyes válasz a beteg tájékoztatása, a történtek elismerése, bocsánatkérés (ami nem jelenti a jogi felelősség elismerését – a vizsgálók tudják, hogy a jelöltek összekeverik ezeket), és megbizonyosodnak arról, hogy tudják, mit tesznek a probléma megoldása érdekében.
Egy hiba – még ha kisebb is – eltussolása a gyakorlathoz való alkalmasság kérdése. A koncepció mögött meghúzódó súly adja meg az erejét mind a klinikai gyakorlatban, mind az MCQ tervezésében.
Összeállítás a vizsgán
Ez a négy terület – kapacitás, Gillick-kompetencia, titoktartás és az őszinteség kötelezettsége – közös vizsgáztatói stratégiát foglal magában: mindegyik azt vizsgálja, hogy nyomás alatt áll-e a paternalizmus. A matrica úgy készült, hogy a paternalista válasz biztonságban és felelősségteljesen érezze magát. Ritkán az.
Mielőtt választ választana ezen a területen, kérdezze meg magát: kinek az autonómiáját védem, és valódi jogi vagy etikai indokot használok, vagy csak kényelmetlenséget okozok a páciens választása miatt?
Az Ant PLAB kérdésbank elemzése megmutatja, hogy a tervrajzi területek közül mely területeken ejt le pontokat – hasznos, ha korlátozott a felülvizsgálati ideje, és fontossági sorrendet kell felállítania.
GYIK
A beteg legközelebbi hozzátartozója törvényesen megtagadhatja a kezelést a nevében? Nem. A közeli hozzátartozóknak nincs automatikus jogi felhatalmazásuk arra, hogy orvosi döntéseket hozzanak egy cselekvőképtelen felnőtt esetében Angliában és Walesben. Ez a felhatalmazás a páciens mindenek felett álló érdekeit szem előtt tartó klinikai csoportot illeti, kivéve, ha a beteg adott tartós meghatalmazást egy megnevezett személynek.
A 15 éves gyerek beleegyezhet-e saját kezelésébe szülői közreműködés nélkül? Igen, ha Gillick-kompetensként értékelik őket – ami azt jelenti, hogy kellően ismerik a javasolt kezelés természetét, célját és következményeit. A kezelő klinikus elvégzi ezt az értékelést; 16 év alatt nincs fix korhatár.
A tévedés utáni bocsánatkérés a betegtől a jogi felelősség elismerésének számít? Nem. A GMC egyértelműen kijelenti, hogy a bocsánatkérés nem jelenti a jogi felelősség elismerését. Az őszinteség kötelessége értelmében az orvosoknak bocsánatot kell kérniük, ha sérülés történik; ennek jogi okokból történő elmulasztása nem megfelelő védekezés, és önmagában szakmai aggályokat vet fel.