Etična in pravna vprašanja sprožijo več IMG kot katera koli klinična tema – ne zato, ker je medicina težka, temveč zato, ker je pravni okvir resnično drugačen od tistega, v katerem ste se usposabljali. Dobra medicinska praksa GMC in zakon Združenega kraljestva ustvarjata specifično, dosledno logiko, in ko to logiko ponotranjite, ta vprašanja postanejo zanesljive ocene in ne metanje kovancev.
Zakaj IMG-ji tukaj izgubijo ocene
Najpogostejša napaka je uvoz predpostavk iz kulture soglasja vaše matične države. V mnogih izobraževalnih okoljih se odloči višji zdravnik, družinski člani se redno posvetujejo pred pacienti, zaupnost pa zlahka popusti institucionalnemu ali družinskemu pritisku. Zakonodaja Združenega kraljestva in okvir GMC delujeta drugače - in PLAB 1 namerno testira to razliko.
Izpraševalci ne preizkušajo, ali se lahko statuta spomnite po imenu. Preizkušajo, ali osnovno načelo razumete dovolj dobro, da ga uporabite za klinično vinjeto, ki je še niste videli. To je pomembna razlika: pomnjenje dejstev vas ne bo zaščitilo; razumevanje sklepanja bo.
Zmogljivost: Načelo, ki poganja vse
Zakon o duševni zmožnosti iz leta 2005 (velja v Angliji in Walesu) določa, da je treba domnevati, da je vsaka odrasla oseba sposobna, razen če se dokaže, da ni. Ta domneva zmogljivosti je najbolj preizkušen koncept na tem področju.
MCQ o zmogljivosti vam bo običajno dal odraslo osebo, ki sprejme odločitev, ki se vam zdi zaskrbljujoča – zavrnitev transfuzije krvi, zavrnitev operacije gangrenoznega uda, vztrajanje pri odhodu iz bolnišnice. Odgovori distraktorja bodo vključevali "posvetujte se z družino", "napotite se na starejšega kolega, da se odloči" ali "preglasite odločitev v najboljšem interesu bolnika". Pravilen odgovor bo skoraj vedno spoštovanje odločitve, če pacient dokaže, da lahko:
- Razumeti informacije, ki so jim dane
- Ohranite dovolj dolgo, da se odločite
- Stehtajte in uporabite
- Sporočijo svojo odločitev
Če so prisotni vsi štirje, je bolnik zmožen. Pika. Njihova izbira se morda zdi nespametna, celo nevarna - to je pravno nepomembno. Dobra medicinska praksa GMC to potrjuje: avtonomija pacienta ni vljudnost, ki jo izkažete, ko se strinjate z odločitvijo; to je pravica, ki jo podpirate, ko tega ne storite.
Kadar je zmogljivost resnično odsotna, se odločitev osredotoči na pacientovo največjo korist - ne na to, kar želi družina, kar je ločena zadeva. Družinski člani, vključno z najbližjimi sorodniki, nimajo pravnega pooblastila za soglasje ali zavrnitev v imenu nesposobne odrasle osebe, razen če imajo ustrezno trajno pooblastilo. Izpraševalci to razliko redno preverjajo.
Gillick Competence in mlajši od 16 let
Vprašanja o privolitvi pri bolnikih, mlajših od 16 let, skoraj vedno sledijo enemu od dveh vzorcev: mlada oseba, ki zahteva nasvet o kontracepciji ali spolnem zdravju, ali mlada oseba, ki išče zdravljenje, ki mu starš nasprotuje (ali obratno).
Načelo iz zadeve Gillick proti West Norfolku in Wisbech AHA (široko omenjeno v smernicah GMC) je naslednje: mlada oseba, mlajša od 16 let, ki v celoti razume naravo in posledice predlaganega zdravljenja, lahko sama privoli v to. Ne potrebujete sodelovanja staršev, če je mlada oseba usposobljena za Gillick in ne bi bilo v njihovem interesu, da vključi starše.
Praktična past MCQ je obraten scenarij – starš zavrača zdravljenje otroka. Kompetentna mlada oseba lahko samostojno privoli, vendar ne more zavrniti zdravljenja na absolutno zavezujoč način, kadar bi zavrnitev povzročila resno škodo. Sodišče ali osebe s starševsko odgovornostjo lahko odobrijo zdravljenje v tem primeru. Ta asimetrija ujame kandidate, ki načelo uporabljajo preširoko.
Zaupnost: Ko je razkritje upravičeno
Smernice GMC glede zaupnosti so jasne: informacije, izmenjene v posvetovanju, so zaupne in se jih ne sme razkriti brez soglasja. Toda smernice tudi opredeljujejo okoliščine, v katerih je razkritje brez soglasja upravičeno - in to je točno tisto, kar PLAB 1 testira.
Razkritje je upravičeno, kadar:- Obstaja resno, prepoznavno tveganje za tretjo osebo — na primer bolnik z nenadzorovano epilepsijo, ki kljub vašim nasvetom nadaljuje z vožnjo, ali bolnik, ki razkrije namen, da bo poškodoval imenovano osebo
- To zahteva zakon — bolezni, ki jih je treba prijaviti, določene sodne odredbe
- To je v velikem javnem interesu – ožji in bolj skrbno uporabljen test, kot se sliši
Vzorec MCQ tukaj je vinjeta, v kateri pacient razkrije nekaj zaskrbljujočega, vendar noče dovoliti, da bi komu povedali. Odgovori za odvračanje pozornosti vključujejo neukrepanje (popolno spoštovanje zaupnosti) ali takojšnjo vključitev policije brez nadaljnjih korakov. Pravilen odgovor običajno vključuje najprej spodbujanje bolnika, da se razkrije, pojasni, da boste morda morali ukrepati, in nato razkritje ustreznemu organu, če je tveganje resno in neizbežno.
Deljenje informacij z pacientovim osebnim zdravnikom brez soglasja, deljenje z delodajalci ali obveščanje družinskih članov, ki vprašajo – to ni samodejno upravičeno. Vsak zahteva posebno utemeljitev.
Vrtanje teh scenarijev kot vprašanj z enim najboljšim odgovorom v banki vprašanj Ant PLAB in pregledovanje podrobnih razlag za vsako napačno možnost bo razlikovanje med temi situacijami naredilo intuitivno in ne teoretično.
Dolžnost odkritosti
Od uvedbe zakonske dolžnosti odkritosti v Angliji (okrepljeno v GMC Good Medical Practice) se od zdravnikov zahteva, da so odprti in pošteni do pacientov, ko gre kaj narobe, kar povzroči ali bi lahko povzročilo škodo. To velja tudi, če pacient še ni opazil, da je šlo karkoli narobe.
Vzorec MCQ je klinična napaka ali skorajšnja napaka. Motilni odgovori vključujejo čakanje, da se vidi, ali se škoda uresniči, razpravo o tem s kolegi, preden se odločijo, ali bodo pacientu povedali, ali razkritje le, če pacient vpraša. Pravilen odgovor je obvestiti pacienta, priznati, kaj se je zgodilo, se opravičiti (kar ne pomeni priznanja pravne odgovornosti – izpraševalci vedo, da kandidati to zamenjujejo) in zagotoviti, da vedo, kaj je bilo storjeno, da se to odpravi.
Prikrivanje napake – tudi manjše – je primerno za prakso. Ta teža za konceptom je tisto, kar mu daje moč v klinični praksi in oblikovanju MCQ.
Sestavljanje na izpitu
Ta štiri področja – zmogljivost, Gillickova usposobljenost, zaupnost in dolžnost odkritosti – imajo skupno strategijo preizkuševalca: vsa preverjajo, ali pod pritiskom ne upoštevate paternalizma. Vinjeta je zasnovana tako, da se paternalistični odgovor počuti varnega in odgovornega. Redko je.
Preden izberete odgovor na tem področju, se vprašajte: čigavo avtonomijo ščitim in ali uporabljam resnično pravno ali etično utemeljitev ali samo nelagodje zaradi pacientove izbire?
Analitika Banke vprašanj Ant PLAB vam bo pokazala, na katerem od teh področij načrta spuščate ocene – uporabno, če imate omejen čas za revizijo in morate določiti prednost.
Pogosta vprašanja
Ali lahko pacientov najbližji sorodnik po zakonu zavrne zdravljenje v njegovem imenu? Ne. Najbližji sorodniki nimajo avtomatične zakonske pristojnosti za sprejemanje zdravstvenih odločitev za nesposobno odraslo osebo v Angliji in Walesu. To pooblastilo ima klinični tim, ki deluje v najboljšem interesu pacienta, razen če je pacient izdal ustrezno trajno pooblastilo imenovani osebi.
Ali lahko 15-letnik sam privoli v zdravljenje brez vpletenosti staršev? Da, če so ocenjeni kot pristojni za Gillick – kar pomeni, da izkazujejo zadostno razumevanje narave, namena in posledic predlaganega zdravljenja. Lečeči klinik opravi to oceno; ni določene starostne meje pod 16 let.
Ali opravičilo pacientu po napaki šteje kot priznanje pravne odgovornosti? Ne. GMC je izrecno povedal, da opravičilo ni priznanje pravne odgovornosti. V skladu z dolžnostjo odkritosti se od zdravnikov pričakuje, da se opravičijo, ko pride do škode; če tega ne bi storili iz pravnih razlogov, ni dobra obramba in bi samo po sebi povzročilo poklicne pomisleke.