Les qüestions d'ètica i llei provoquen més IMG que qualsevol tema clínic, no perquè la medicina sigui difícil, sinó perquè el marc legal és realment diferent del que us heu format. La Bona pràctica mèdica i l'estatut del Regne Unit creen una lògica específica i coherent i, un cop interioritzeu aquesta lògica, aquestes preguntes es converteixen en marques fiables en lloc de llançaments de moneda.
Per què els IMG perden les marques aquí
L'error més comú és importar supòsits de la cultura de consentiment del vostre país d'origen. En molts entorns de formació, decideix un metge sènior, els membres de la família són consultats habitualment abans dels pacients, i la confidencialitat cedeix fàcilment a la pressió institucional o familiar. La llei del Regne Unit i el marc GMC funcionen de manera diferent, i PLAB 1 prova aquesta diferència deliberadament.
Els examinadors no estan provant si podeu recordar un estatut pel seu nom. Estan provant si enteneu prou bé el principi subjacent per aplicar-lo a una vinyeta clínica que no heu vist mai abans. Aquesta és una distinció important: memoritzar fets no us protegirà; entendre la voluntat de raonament.
Capacitat: el principi que ho impulsa tot
La Llei de capacitat mental de 2005 (aplicable a Anglaterra i Gal·les) estableix que s'ha de suposar que tots els adults tenen capacitat tret que s'estableixi que no en tenen. Aquesta presumpció de capacitat és el concepte més provat en aquesta àrea.
Normalment, un MCQ sobre capacitat us donarà un adult que pren una decisió que us sembla alarmant: rebutjar una transfusió de sang, declinar la cirurgia per a una extremitat gangrenosa, insistir a sortir de l'hospital. Les respostes del distractor inclouran "consultar la família", "referir a un col·lega sènior per decidir" o "anul·lar la decisió en el millor interès del pacient". La resposta correcta gairebé sempre serà respectar la decisió, sempre que el pacient demostri que pot:
- Comprendre la informació que se'ls dóna
- Conserveu-lo el temps suficient per prendre una decisió
- Peseu-lo i utilitzeu-lo
- Comunicar la seva decisió
Si els quatre estan presents, el pacient té capacitat. Punt final. La seva elecció pot semblar imprudent, fins i tot perillosa, això és legalment irrellevant. La Bona Pràctica Mèdica del GMC reforça això: l'autonomia del pacient no és una cortesia que esteu quan esteu d'acord amb la decisió; és un dret que defenses quan no ho fas.
Quan la capacitat és realment absent, la decisió passa pels millors interessos del pacient, no pel que vol la família, que és una qüestió a part. Els membres de la família, inclosos els familiars més propers, no tenen autoritat legal per consentir o negar-se en nom d'un adult incapacitat tret que tinguin un poder notarial pertinent. Els examinadors comproven aquesta distinció regularment.
Gillick Competence i la sub-16
Les preguntes sobre el consentiment en pacients menors de 16 anys gairebé sempre segueixen un d'aquests dos patrons: un jove que demana consells sobre anticoncepció o salut sexual, o un jove que demana un tractament al qual s'oposa un pare (o viceversa).
El principi de Gillick contra West Norfolk i Wisbech AHA (àmpliament referenciat a les guies de GMC) és el següent: un jove menor de 16 anys que entén completament la naturalesa i les conseqüències del tractament proposat pot consentir-ho ells mateixos. No necessiteu la participació dels pares si el jove és competent en Gillick i no els interessa involucrar-los.
La pràctica trampa MCQ és l'escenari invers: un pare que es nega al tractament per a un nen. Un jove competent pot donar el seu consentiment de manera independent, però no pot rebutjar un tractament d'una manera absolutament vinculant quan la negativa suposaria un dany greu. El jutjat, o els qui tinguin la responsabilitat parental, poden autoritzar el tractament en aquesta situació. Aquesta asimetria atrapa els candidats que apliquen el principi de manera massa àmplia.
Confidencialitat: quan la divulgació està justificada
Les directrius del GMC sobre confidencialitat són clares: la informació compartida en una consulta és confidencial i no s'ha de revelar sense consentiment. Però la guia també identifica les circumstàncies en què es justifica la divulgació sense consentiment, i aquestes són exactament les proves PLAB 1.
La divulgació es justifica quan:- Hi ha un risc greu i identificable per a un tercer, per exemple, un pacient amb epilèpsia no controlada que continua conduint malgrat el vostre consell, o un pacient que revela la intenció de fer mal a una persona designada.
- Ho exigeix la llei — malalties de declaració obligatòria, determinades ordres judicials
- És en un interès públic aclaparador: una prova més estreta i aplicada amb més cura del que sembla
El patró MCQ aquí és una vinyeta en què un pacient revela alguna cosa alarmant però es nega a permetre que ho digueu a ningú. Les respostes distractores inclouen no fer res (respectant absolutament la confidencialitat) o implicar immediatament la policia sense cap altre mesura. La resposta correcta sol implicar primer animar el pacient a revelar-se, deixar clar que potser haureu d'actuar i, després, comunicar a l'autoritat competent si el risc és greu i imminent.
Compartir informació amb el metge de capçalera d'un pacient sense consentiment, compartir-la amb els empresaris o informar als familiars que ho demanen, això no es justifica automàticament. Cadascun requereix una raó específica.
Examinar aquests escenaris com a preguntes de millor resposta al Banc de preguntes Ant PLAB i revisar les explicacions detallades de cada opció incorrecta, farà que les distincions entre aquestes situacions siguin intuïtives més que teòriques.
El deure de sinceritat
Des de la introducció de l'obligació legal de franquesa a Anglaterra (reforçada a GMC Good Medical Practice), els metges han de ser oberts i honestos amb els pacients quan alguna cosa va malament que cau o pugui causar danys. Això s'aplica fins i tot si el pacient encara no s'ha adonat que alguna cosa ha anat malament.
El patró de MCQ és un error clínic o gairebé error. Les respostes del distractor inclouen esperar per veure si es materialitza el dany, discutir-ho amb els companys abans de decidir si ho diu al pacient o revelar només si el pacient ho demana. La resposta correcta és informar el pacient, reconèixer el que va passar, demanar disculpes (que no és una admissió de responsabilitat legal: els examinadors saben que els candidats els combinen) i assegurar-se que sàpiguen què s'està fent per solucionar-ho.
Cobrir un error, fins i tot un de menor importància, és una qüestió d'aptitud per a la pràctica. Aquest pes darrere del concepte és el que li dóna força tant en la pràctica clínica com en el disseny de MCQ.
Ajuntant-ho a l'examen
Aquestes quatre àrees (capacitat, competència de Gillick, confidencialitat i deure de franquesa) comparteixen una estratègia d'examinador comuna: totes posen a prova si per defecte el paternalisme sota pressió. La vinyeta es construeix perquè la resposta paternalista se senti segura i responsable. Poques vegades ho és.
Abans de seleccionar una resposta en aquest àmbit, pregunteu-vos: de qui estic protegint l'autonomia i estic fent servir una justificació legal o ètica genuïna, o simplement incomoditat amb l'elecció del pacient?
Les anàlisis del banc de preguntes de Ant PLAB us mostraran en quines d'aquestes àrees del plànol esteu deixant notes, útil si teniu un temps de revisió limitat i heu de prioritzar.
PMF
Els familiars d'un pacient poden legalment rebutjar el tractament en nom seu? No. Els familiars més propers no tenen autoritat legal automàtica per prendre decisions mèdiques per a un adult incapacitat a Anglaterra i Gal·les. Aquesta autoritat correspon a l'equip clínic que actua en el millor interès del pacient, tret que el pacient hagi atorgat un poder notarial pertinent a una persona designada.
Un jove de 15 anys pot consentir el seu propi tractament sense la participació dels pares? Sí, si són avaluats com a competents de Gillick, és a dir, demostren una comprensió suficient de la naturalesa, el propòsit i les conseqüències del tractament proposat. El metge tractant fa aquesta valoració; no hi ha un llindar d'edat fix per sota dels 16 anys.
Demanar disculpes a un pacient després d'un error compta com a admissió de responsabilitat legal? No. El GMC és explícit que oferir una disculpa no és una admissió de responsabilitat legal. Sota el deure de sinceritat, s'espera que els metges es disculpin quan es produeixi un dany; no fer-ho per motius legals no és una defensa sòlida i plantejaria preocupacions professionals.