Вопросы этики и права запутывают больше IMG, чем любая клиническая тема – не потому, что медицина сложна, а потому, что правовая база действительно отличается от той, которой вы обучались. Надлежащая медицинская практика GMC и британский закон создают конкретную, последовательную логику, и как только вы усвоите эту логику, эти вопросы станут надежными оценками, а не подбрасыванием монеты.
Почему IMG теряют оценки здесь
Самая распространенная ошибка — это импорт предположений из культуры согласия вашей родной страны. Во многих условиях обучения, по решению старшего врача, члены семьи регулярно консультируются перед пациентами, а конфиденциальность легко поддается давлению со стороны учреждения или семьи. Законодательство Великобритании и система GMC работают по-разному, и PLAB 1 намеренно проверяет это различие.
Экзаменаторы не проверяют, можете ли вы вспомнить закон по названию. Они проверяют, достаточно ли хорошо вы понимаете основополагающий принцип, чтобы применить его к клиническому эпизоду, с которым вы никогда раньше не сталкивались. Это важное различие: запоминание фактов не защитит вас; понимание рассуждений будет.
Емкость: принцип, который движет всем
Закон о психической дееспособности 2005 года (применимый в Англии и Уэльсе) устанавливает, что каждый взрослый человек считается дееспособным, если не установлено, что он этого не делает. Эта презумпция мощности является единственной наиболее проверенной концепцией в этой области.
В MCQ о дееспособности обычно вам сообщается взрослый человек, который принимает решение, которое вас беспокоит — отказывается от переливания крови, отказывается от операции на гангренозной конечности, настаивает на выписке из больницы. Ответы отвлекающего фактора будут включать в себя «посоветоваться с семьей», «обратиться к старшему коллеге для принятия решения» или «отменить решение в лучших интересах пациента». Правильным ответом почти всегда будет уважать решение, при условии, что пациент продемонстрирует, что он может:
- Понять предоставленную им информацию
- Сохраняйте это достаточно долго, чтобы принять решение
- Взвесьте и используйте
- Сообщите о своем решении
Если присутствуют все четыре, пациент дееспособен. Полная остановка. Их выбор может показаться неразумным и даже опасным — это не имеет юридического значения. «Надлежащая медицинская практика» GMC подтверждает это: автономия пациента не является любезностью, которую вы оказываете, соглашаясь с решением; это право, которое вы поддерживаете, даже если вы этого не делаете.
Там, где дееспособность действительно отсутствует, решение принимается в интересах пациента, а не в пользу того, чего хочет его семья, что является отдельным вопросом. Члены семьи, включая ближайших родственников, не имеют юридических полномочий давать согласие или отказывать от имени недееспособного взрослого, если у них нет соответствующей Постоянной доверенности. Эксперты регулярно проверяют это различие.
Компетенция Гиллика и юноши до 16 лет
Вопросы о согласии у пациентов младше 16 лет почти всегда следуют одной из двух моделей: молодой человек просит совета по вопросам контрацепции или сексуального здоровья, или молодой человек обращается за лечением, против которого выступает родитель (или наоборот).
Принцип Гиллик против Западного Норфолка и Висбека AHA (широко упоминаемый в рекомендациях GMC) заключается в следующем: молодой человек в возрасте до 16 лет, который полностью понимает природу и последствия предлагаемого лечения, может сам дать на него согласие. Вам не требуется участие родителей, если молодой человек компетентен по Гилику и привлечение родителей не в его интересах.
Практическая ловушка MCQ представляет собой обратный сценарий: родитель отказывается от лечения ребенка. Дееспособный молодой человек может дать согласие самостоятельно, но не может отказаться от лечения в абсолютно обязательной форме, если отказ может привести к серьезному вреду. Суд или лица, несущие родительскую ответственность, могут разрешить лечение в такой ситуации. Эта асимметрия ловит кандидатов, которые применяют этот принцип слишком широко.
Конфиденциальность: когда раскрытие информации оправдано
Рекомендации GMC по конфиденциальности ясны: информация, предоставленная в ходе консультации, является конфиденциальной и не должна разглашаться без согласия. Но в руководстве также указаны обстоятельства, при которых раскрытие информации без согласия оправдано — и это именно то, что проверяет PLAB 1.
Раскрытие информации оправдано, если:- Существует серьезный, очевидный риск для третьего лица — например, пациента с неконтролируемой эпилепсией, который продолжает водить машину, несмотря на ваш совет, или пациента, который сообщает о намерении причинить вред указанному лицу.
- Требуется по закону — заболевания, подлежащие уведомлению, некоторые постановления суда.
- Это отвечает подавляющим общественным интересам — более узкий и тщательно применяемый критерий, чем кажется.
Схема MCQ здесь представляет собой эпизод, в котором пациент сообщает что-то тревожное, но отказывается позволить вам рассказать об этом кому-либо. Ответы отвлекающих факторов включают в себя ничего не делать (абсолютно соблюдая конфиденциальность) или немедленно привлекать полицию без каких-либо дальнейших действий. Правильный ответ обычно заключается в том, чтобы сначала побудить пациента раскрыть себя, дать понять, что вам, возможно, придется действовать, а затем сообщить соответствующему органу власти, если риск серьезен и неизбежен.
Предоставление информации терапевту пациента без его согласия, обмен информацией с работодателями или информирование членов семьи, которые спрашивают, — это не является автоматически оправданным. Каждый из них требует конкретного обоснования.
Детализация этих сценариев в виде вопросов с одним лучшим ответом в банке вопросов Ant PLAB и рассмотрение подробных объяснений каждого неправильного варианта сделают различия между этими ситуациями скорее интуитивными, чем теоретическими.
Обязанность откровенности
С момента введения в Англии установленной законом обязанности быть откровенным (подкрепленной в GMC Good Medical Practice) врачи обязаны быть открытыми и честными с пациентами, когда что-то идет не так, что причиняет или может причинить вред. Это применимо, даже если пациент еще не заметил, что что-то пошло не так.
Паттерн MCQ — это клиническая ошибка или почти промах. Ответы отвлекающего фактора включают ожидание, чтобы увидеть, материализуется ли вред, обсуждение его с коллегами, прежде чем решить, сообщать ли пациенту, или раскрытие информации только в том случае, если пациент спросит. Правильный ответ — проинформировать пациента, признать, что произошло, извиниться (что не является признанием юридической ответственности — эксперты знают, что кандидаты смешивают эти понятия) и убедиться, что они знают, что делается для решения этой проблемы.
Сокрытие ошибки, даже самой незначительной, является вопросом подготовки к практике. Именно этот вес, стоящий за концепцией, придает ей силу как в клинической практике, так и в разработке MCQ.
Собираем все вместе на экзамене
Эти четыре области — компетентность, компетентность Гиллика, конфиденциальность и обязанность откровенности — имеют общую стратегию проверки: все они проверяют, не отказываетесь ли вы от патернализма под давлением. Виньетка создана для того, чтобы патерналистский ответ почувствовал себя безопасным и ответственным. Это редко бывает.
Прежде чем выбрать ответ в этой области, спросите себя: * чью автономию я защищаю и использую ли я подлинное юридическое или этическое оправдание или просто дискомфорт по поводу выбора пациента? *
Аналитика банка вопросов Ant PLAB покажет вам, в какой из этих областей проекта вы ставите оценки — это полезно, если у вас ограниченное время пересмотра и вам необходимо расставить приоритеты.
Часто задаваемые вопросы
Могут ли по закону ближайшие родственники пациента отказаться от лечения от его имени? Нет. Ближайшие родственники не имеют автоматического юридического права принимать медицинские решения в отношении недееспособного взрослого человека в Англии и Уэльсе. Эти полномочия принадлежат клинической команде, действующей в наилучших интересах пациента, если только пациент не предоставил соответствующую Длительную доверенность указанному лицу.
Может ли 15-летний подросток дать согласие на собственное лечение без участия родителей? Да, если они будут оценены как компетентные по Гилику, то есть они продемонстрируют достаточное понимание природы, цели и последствий предлагаемого лечения. Эту оценку проводит лечащий врач; не существует фиксированного возрастного порога ниже 16 лет.
Считается ли извинение перед пациентом после ошибки признанием юридической ответственности? Нет. GMC ясно дает понять, что принесение извинений не является признанием юридической ответственности. В соответствии с обязанностью откровенности врачи должны извиняться в случае причинения вреда; отказ сделать это по юридическим причинам не является надежной защитой и сам по себе может вызвать профессиональную обеспокоенность.