Les questions d'éthique et de droit font trébucher plus de DHCEU que n'importe quel sujet clinique - non pas parce que la médecine est difficile, mais parce que le cadre juridique est véritablement différent de celui dans lequel vous avez été formé. Les bonnes pratiques médicales du GMC et le statut britannique créent une logique spécifique et cohérente, et une fois que vous avez internalisé cette logique, ces questions deviennent des marques fiables plutôt que des tirages au sort.
Pourquoi les DHCEU perdent des marques ici
L'erreur la plus courante consiste à importer des hypothèses de la culture du consentement de votre pays d'origine. Dans de nombreux environnements de formation, décide un médecin senior, les membres de la famille sont systématiquement consultés avant les patients, et la confidentialité cède facilement aux pressions institutionnelles ou familiales. La loi britannique et le cadre GMC fonctionnent différemment – et PLAB 1 teste délibérément cette différence.
Les examinateurs ne testent pas si vous pouvez rappeler une loi par son nom. Ils testent si vous comprenez suffisamment bien le principe sous-jacent pour l’appliquer à une vignette clinique que vous n’avez jamais vue auparavant. C’est une distinction importante : mémoriser des faits ne vous protégera pas ; comprendre le raisonnement sera.
Capacité : le principe qui régit tout
La loi de 2005 sur la capacité mentale (applicable en Angleterre et au Pays de Galles) établit que tout adulte doit être présumé doté de capacité, à moins qu'il ne soit établi que ce n'est pas le cas. Cette présomption de capacité est le concept le plus testé dans ce domaine.
Un QCM sur la capacité vous donnera généralement un adulte qui prend une décision que vous trouvez alarmante : refuser une transfusion sanguine, refuser une intervention chirurgicale pour un membre gangreneux, insister pour quitter l'hôpital. Les réponses des distractions incluront «consulter la famille», «se référer à un collègue senior pour décider» ou «annuler la décision dans le meilleur intérêt du patient». La bonne réponse sera presque toujours de respecter la décision, à condition que le patient démontre qu'il peut :
- Comprendre les informations qui leur sont données
- Conservez-le suffisamment longtemps pour prendre une décision
- Pesez-le et utilisez-le
- Communiquer sa décision
Si les quatre sont présents, le patient a la capacité. Arrêt complet. Leur choix peut sembler imprudent, voire dangereux – cela n’a aucune pertinence juridique. Les Bonnes Pratiques Médicales du GMC renforcent cela : l'autonomie du patient n'est pas une courtoisie que vous accordez lorsque vous êtes d'accord avec la décision ; c'est un droit que vous défendez quand vous ne le faites pas.
Lorsque la capacité est véritablement absente, la décision est prise dans l'intérêt supérieur du patient et non dans l'intérêt de la famille, ce qui est une autre affaire. Les membres de la famille, y compris les plus proches parents, n'ont aucune autorité légale pour consentir ou refuser au nom d'un adulte incapable, à moins qu'ils ne détiennent une procuration durable appropriée. Les examinateurs testent régulièrement cette distinction.
Gillick Competence et les moins de 16 ans
Les questions sur le consentement chez les patients de moins de 16 ans suivent presque toujours l’un des deux schémas suivants : un jeune demandant des conseils en matière de contraception ou de santé sexuelle, ou un jeune cherchant un traitement auquel un parent s’oppose (ou vice versa).
Le principe de Gillick contre West Norfolk et Wisbech AHA (largement référencé dans les directives du GMC) est le suivant : un jeune de moins de 16 ans qui comprend parfaitement la nature et les conséquences du traitement proposé peut y consentir lui-même. Vous n'avez pas besoin de la participation des parents si le jeune est compétent selon Gillick et il ne serait pas dans son intérêt d'impliquer ses parents.
Le piège pratique du QCM est le scénario inverse : un parent refusant le traitement de son enfant. Un jeune capable peut consentir de manière indépendante, mais ne peut pas refuser un traitement d'une manière absolument contraignante lorsque le refus entraînerait un préjudice grave. Le tribunal, ou les responsables de la responsabilité parentale, peuvent autoriser un traitement dans cette situation. Cette asymétrie surprend les candidats qui appliquent le principe de manière trop large.
Confidentialité : quand la divulgation est justifiée
Les directives du GMC en matière de confidentialité sont claires : les informations partagées lors d'une consultation sont confidentielles et ne doivent pas être divulguées sans consentement. Mais les lignes directrices identifient également les circonstances dans lesquelles la divulgation sans consentement est justifiée – et c’est exactement ce que teste le PLAB 1.
La divulgation est justifiée lorsque :- Il existe un risque grave et identifiable pour un tiers — par exemple, un patient souffrant d'épilepsie incontrôlée qui continue de conduire malgré vos conseils, ou un patient qui révèle son intention de nuire à une personne désignée.
- C'est requis par la loi — maladies à déclaration obligatoire, certaines ordonnances judiciaires - C'est dans l'intérêt public prédominant – un test plus restreint et plus soigneusement appliqué qu'il n'y paraît
Le modèle QCM ici est une vignette dans laquelle un patient révèle quelque chose d’alarmant mais refuse de vous permettre d’en parler à qui que ce soit. Les réponses des distractions incluent ne rien faire (en respectant absolument la confidentialité) ou impliquer immédiatement la police sans aucune autre mesure. La bonne réponse consiste généralement à encourager d’abord le patient à se révéler, en lui expliquant clairement que vous devrez peut-être agir, puis en informant l’autorité compétente si le risque est grave et imminent.
Partager des informations avec le médecin généraliste d'un patient sans son consentement, partager avec des employeurs ou informer les membres de la famille qui le demandent n'est pas automatiquement justifié. Chacun nécessite une justification spécifique.
L'analyse de ces scénarios sous forme de questions à meilleure réponse unique dans la banque de questions Ant PLAB et l'examen des explications détaillées de chaque mauvaise option rendront les distinctions entre ces situations intuitives plutôt que théoriques.
Le devoir de franchise
Depuis l'introduction du devoir légal de franchise en Angleterre (renforcé dans le GMC Good Medical Practice), les médecins sont tenus d'être ouverts et honnêtes avec les patients lorsque quelque chose ne va pas qui cause, ou est susceptible de causer, un préjudice. Cela s'applique même si le patient n'a pas encore remarqué que quelque chose ne va pas.
Le modèle QCM est une erreur clinique ou un quasi-accident. Les réponses des distractions consistent notamment à attendre de voir si un préjudice se matérialise, à en discuter avec des collègues avant de décider d'en parler au patient, ou à ne le divulguer que si le patient le demande. La bonne réponse est d’informer le patient, de reconnaître ce qui s’est passé, de s’excuser (ce qui ne constitue pas un aveu de responsabilité légale – les examinateurs savent que les candidats les confondent) et de s’assurer qu’ils savent ce qui est fait pour y remédier.
Dissimuler une erreur, même mineure, est une question d’aptitude à la pratique. Ce poids derrière le concept est ce qui lui donne sa force à la fois dans la pratique clinique et dans la conception des QCM.
Rassembler les éléments lors de l'examen
Ces quatre domaines – capacité, compétence de Gillick, confidentialité et devoir de franchise – partagent une stratégie d’examinateur commune : ils testent tous si vous faites défaut au paternalisme sous la pression. La vignette est construite pour que la réponse paternaliste se sente sûre et responsable. C’est rarement le cas.
Avant de sélectionner une réponse dans ce domaine, demandez-vous : de quelle autonomie je protège, et est-ce que j'utilise une véritable justification juridique ou éthique, ou simplement un inconfort face au choix du patient ?
Les analyses de la banque de questions Ant PLAB vous montreront dans quels domaines de votre plan vous perdez des notes - utile si vous disposez d'un temps de révision limité et que vous devez établir des priorités.
##FAQ
Le plus proche parent d'un patient est-il légalement en mesure de refuser un traitement en son nom ? Non. En Angleterre et au Pays de Galles, les plus proches parents n'ont pas automatiquement l'autorité légale pour prendre des décisions médicales concernant un adulte incapable. Cette autorité appartient à l'équipe clinique agissant dans le meilleur intérêt du patient, à moins que le patient n'ait accordé une procuration durable pertinente à une personne désignée.
Un jeune de 15 ans peut-il consentir à son propre traitement sans la participation de ses parents ? Oui, s’ils sont évalués comme étant compétents pour Gillick, ce qui signifie qu’ils démontrent une compréhension suffisante de la nature, du but et des conséquences du traitement proposé. Le clinicien traitant fait cette évaluation ; il n’y a pas de seuil d’âge fixe en dessous de 16 ans.
Est-ce que s'excuser auprès d'un patient après une erreur compte comme admettre sa responsabilité légale ? Non. Le GMC précise clairement que présenter des excuses ne constitue pas un aveu de responsabilité légale. Dans le cadre de leur devoir de franchise, les médecins sont censés s'excuser en cas de préjudice ; ne pas le faire pour des raisons juridiques ne constitue pas une défense solide et soulèverait en soi des préoccupations professionnelles.