Вопросы психиатрии по PLAB 1 застают многих IMG врасплох — не потому, что медицина незнакома, а потому, что структура явно британская. Правовая структура, язык риска и иерархия лечения — все они следуют специфическим для Великобритании правилам, которые мало похожи на то, чему учит большинство международных учебных программ.
Почему британская психиатрия чувствует себя по-другому
Во многих странах содержание под стражей в психиатрических учреждениях осуществляется на основании постановления суда или согласия семьи. В Англии и Уэльсе это регулируется Законом о психическом здоровье 1983 года (с поправками, внесенными в 2007 году) — нормативной базой, которая наделяет конкретных специалистов конкретными полномочиями. Закон не является обязательным к прочтению для PLAB 1; его исследуют непосредственно и неоднократно.
Аналогичным образом, клиническая практика Великобритании строго следует рекомендациям NICE. Когда вопрос касается «наиболее подходящего лечения первой линии», правильным ответом почти всегда является вариант, рекомендованный NICE, даже если другое лечение может быть вполне разумным в вашей родной стране. Признание этого изменения в мышлении — самая важная корректировка, которую вы можете внести в психиатрические вопросы PLAB.
Разделы Закона о психическом здоровье, которые вы должны знать
Экзамен не требует от вас запоминания каждого пункта Закона. Это требует от вас знания разделов, наиболее важных для неотложной и стационарной практики. Они возникают в сценарии за сценарием.
Раздел 2 — Допуск к оцениванию
- Продолжительность: до 28 дней
- Цель: оценка (и лечение при необходимости)
- Требуется: две медицинские рекомендации (одна из которых должна быть врачом, утвержденным в соответствии с разделом 12), а также утвержденным специалистом в области психического здоровья (AMHP).
- Не может быть продлено — если необходимо дальнейшее содержание под стражей, пациента необходимо перевести в Раздел 3.
Раздел 3 — Госпитализация на лечение
- Продолжительность: до шести месяцев (с возможностью продления)
- Требуются те же специалисты, что и в разделе 2.
- Используется, когда диагноз известен и существует план лечения.
Раздел 4 — Экстренная госпитализация
- Продолжительность: до 72 часов
- Требуется: одна медицинская рекомендация плюс AMHP.
- Используется только тогда, когда Раздел 2 не может быть организован срочно — это экстренная мера, а не ярлык.
Раздел 5(2) — Приостановляющие полномочия врача
- Продолжительность: до 72 часов
- Подается ответственным врачом (или назначенным его заместителем) добровольному пациенту, желающему выписаться из стационара.
- Не раздел лечения — это дает время для проведения полной оценки.
Раздел 5(4) — Удерживающие полномочия медсестры
- Продолжительность: до шести часов
- Подается дипломированной медсестрой по психическому здоровью или неспособности к обучению.
- Самый часто проверяемый вопрос «кто это сможет?» вопрос на экзамене
Раздел 136 — Безопасное место
- Продолжительность: до 24 часов (при определенных обстоятельствах продлевается до 36 часов)
- Полномочия полиции переместить человека из общественного места в безопасное место для осмотра.
- В момент удаления не требуется медицинская рекомендация.
Надежный метод исследования: всякий раз, когда вопрос описывает, где находится пациент и кто присутствует, эти два факта обычно определяют, какой раздел следует применить. Возбужденный пациент в психиатрическом отделении в присутствии медсестры → вспомните Раздел 5(4). Тот же пациент в парке с полицией → Раздел 136.
Оценка рисков: подход Великобритании
Оценка риска в психиатрии Великобритании структурирована, документирована и рассматривается как клинический навык, а не инстинкт. PLAB 1 проверяет это с помощью сценариев, в которых спрашивается, что делать дальше, когда пациент раскрывает суицидальные мысли или представляет риск для других.
Основные рассмотренные принципы:1. Риск динамичен. Уровень риска для пациента может меняться каждый час. Оценка, которая была адекватной вчера, возможно, потребует повторения сегодня. 2. Факторы риска являются кумулятивными, а не бинарными. В ходе обследования у пациента может быть выявлено несколько факторов риска — предыдущие попытки, социальная изоляция, мужской пол, злоупотребление психоактивными веществами, хроническая боль — и вас попросят интерпретировать общую картину. 3. Защитные факторы имеют значение. Ориентация на будущее, поддержка семьи и участие в услугах снижают риск. Вопросы иногда зависят от того, присутствует ли защитный фактор. 4. Раскрытие информации не означает автоматически задержание. Многие кандидаты PLAB 1 злоупотребляют задержкой в своих ответах. Пациента с пассивными суицидальными мыслями, хорошей проницательностью и благоприятной домашней обстановкой можно безопасно лечить с помощью срочного амбулаторного направления и плана безопасности. Задержание требует соблюдения всех правовых критериев, а не только наличия риска. 5. Конфиденциальность имеет пределы. Если пациент представляет серьезный и вероятный риск для названной третьей стороны, руководство Великобритании поддерживает раскрытие информации для защиты этого человека — это соответствует принципам надлежащей медицинской практики GMC.
Лечение первой линии: депрессия и психоз
Депрессия Руководство NICE рекомендует использовать поэтапную модель ухода. При легкой и умеренной депрессии первым шагом является психологическое вмешательство — обычно когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) или управляемая программа самопомощи — прежде чем рассматривать возможность лечения. При умеренной и тяжелой депрессии антидепрессант (обычно СИОЗС) предлагается одновременно с психологической терапией или перед ней, в зависимости от предпочтений пациента и срочности клинического лечения. Выбор СИОЗС имеет значение: флуоксетин часто предпочтительнее для молодых пациентов и является стандартным названным ответом во многих сценариях обследования. Трициклики не являются препаратами первой линии; они появляются в вопросах о риске передозировки и пожилых людях.
Психоз (включая психоз первого эпизода) NICE рекомендует направление в службу раннего вмешательства при психозе (EIP) в качестве приоритета при первом эпизоде психоза — это специфичный для Великобритании путь, о котором многие IMG не знают. Антипсихотические препараты следует предлагать наряду с психологическим вмешательством (КПТ при психозе). Пероральный атипичный антипсихотик (второго поколения) является пероральным; галоперидол и другие препараты первого поколения — нет. Клозапин зарезервирован для лечения резистентной шизофрении после как минимум двух исследований антипсихотиков — этот порог является общей точкой поворота при выборе единственного наилучшего ответа.
Если вы хотите проверить свое понимание этих иерархий лечения в условиях экзамена, в банке вопросов Ant PLAB есть специальный раздел по психиатрии с проработанными объяснениями, которые точно показывают, почему один вариант предпочтительнее другого — стоит просмотреть после прочтения этого.
Собираем все вместе в экзаменационной комнате
Когда вы увидите психиатрический сценарий PLAB, проработайте в уме быстрый контрольный список: Где находится пациент? Каков уровень риска? Кто присутствует и какими полномочиями они обладают? Что говорит NICE о лечении первой линии при этом диагнозе? Эта последовательность разрешит большинство вопросов психиатрии, с которыми вы столкнетесь.
Попрактикуйтесь в определении того, что на самом деле задает вопрос — юридическая сила, стратификация риска или выбор лечения — потому что один и тот же клинический сценарий можно сформулировать тремя разными способами. Анализ различных форматов вопросов в банке вопросов Ant PLAB и анализ аналитики производительности по областям плана быстро покажет вам, связаны ли ваши пробелы с законом, рисками или фармакологией.
Часто задаваемые вопросы
Является ли Закон о психическом здоровье одинаковым на всей территории Великобритании для целей PLAB 1? Нет. Закон о психическом здоровье 1983 года применяется к Англии и Уэльсу. В Шотландии действует Закон о психическом здоровье (уход и лечение) (Шотландия) 2003 года, а в Северной Ирландии действует отдельное законодательство. Вопросы PLAB 1 задаются в контексте Англии и Уэльса, поэтому сосредоточьте свое внимание на Законе 1983 года.
Может ли врач общей практики разделить пациента в соответствии с Законом о психическом здоровье? Врач общей практики может предоставить одну из двух медицинских рекомендаций, необходимых для Раздела 2 или Раздела 3, но он не может сделать это в одиночку. Вторая рекомендация должна исходить от врача, утвержденного в соответствии с разделом 12 (обычно психиатра), а также должен быть привлечен утвержденный специалист в области психического здоровья. Один врач общей практики не может задержать пациента.В чем разница между Разделом 2 и Разделом 3 и какой экзамен проверяется больше? Раздел 2 предназначен для оценки (до 28 дней), когда диагноз неясен; Раздел 3 предназначен для лечения (до шести месяцев) после установления диагноза. Обследуются оба, но вопросы чаще всего зависят от того, какой раздел подходит, учитывая то, что известно о пациенте — ключевым отличием является то, существует ли уже диагноз и план лечения.