Psychiatrické otázky na PLAB 1 zaskočia mnohých IMG – nie preto, že liek je neznámy, ale preto, že rámec je jednoznačne britský. Právna štruktúra, jazyk rizika a hierarchia liečby sa riadia pravidlami špecifickými pre Spojené kráľovstvo, ktoré sa len málo podobajú tomu, čo učí väčšina medzinárodných učebných osnov.
Prečo sa britská psychiatria cíti inak
V mnohých krajinách sa psychiatrická väzba rieši prostredníctvom súdnych príkazov alebo súhlasu rodiny. V Anglicku a Walese sa riadi Zákonom o duševnom zdraví z roku 1983 (zmenený a doplnený v roku 2007) – štatutárnym rámcom, ktorý dáva špecifickým, menovaným odborníkom špecifické právomoci. Zákon nie je voliteľným podkladom pre PLAB 1; vyšetruje sa priamo a opakovane.
Podobne aj klinická prax v Spojenom kráľovstve presne dodržiava usmernenia NICE. Keď sa otázka pýta na „najvhodnejší manažment prvej línie“, správnou odpoveďou je takmer vždy možnosť odporúčaná NICE, aj keď iná liečba môže byť vo vašej domovskej krajine úplne rozumná. Uznanie tohto posunu v myslení je najdôležitejšou úpravou, ktorú môžete urobiť pre otázky PLAB z psychiatrie.
Časti zákona o duševnom zdraví, ktoré musíte poznať
Skúška nevyžaduje, aby ste si zapamätali každú klauzulu zákona. Vyžaduje si to, aby ste poznali časti, ktoré sú najdôležitejšie pre pohotovostnú a ústavnú prax. Tie sa objavujú v scenári po scenári.
Oddiel 2 – Prijatie na hodnotenie
- Trvanie: do 28 dní
- Účel: posúdenie (a liečba, ak je to potrebné)
- Vyžaduje sa: dve lekárske odporúčania (jeden musí byť schválený lekár podľa sekcie 12) plus schválený odborník na duševné zdravie (AMHP)
- Nedá sa obnoviť – ak je potrebné ďalšie zadržiavanie, pacient musí prejsť do časti 3
Časť 3 – Prijatie na liečbu
- Trvanie: až šesť mesiacov (obnoviteľné)
- Vyžaduje rovnakých odborníkov ako sekcia 2
- Používa sa, keď je známa diagnóza a existuje plán liečby
Oddiel 4 – Núdzový vstup
- Trvanie: až 72 hodín
- Vyžaduje sa: jedno lekárske odporúčanie plus AMHP
- Používa sa len vtedy, keď nie je možné urýchlene zariadiť oddiel 2 – ide o núdzové opatrenie, nie o skratku
Sekcia 5(2) – Lekárova držiaca sila
- Trvanie: až 72 hodín
- Uplatňuje zodpovedný klinik (alebo poverený zástupca) dobrovoľného hospitalizovaného pacienta, ktorý chce odísť
- Nie je to sekcia liečby – získava čas na zabezpečenie úplného hodnotenia
Sekcia 5(4) – Prídržná sila sestry
- Trvanie: až šesť hodín
- Aplikuje registrovaná zdravotná sestra alebo sestra s poruchami učenia
- Najčastejšie testované "kto to dokáže?" otázka na skúšku
Oddiel 136 – Bezpečné miesto
- Trvanie: až 24 hodín (za určitých okolností možno predĺžiť na 36 hodín)
- Policajná právomoc vykázať osobu na posúdenie z verejného miesta na bezpečné miesto
- V mieste odstránenia sa nevyžaduje lekárske odporúčanie
Spoľahlivá vyšetrovacia technika: vždy, keď otázka opisuje, kde sa pacient nachádza a kto je prítomný, tieto dve skutočnosti zvyčajne určujú, ktorá časť sa použije. Rozrušený pacient na psychiatrickom oddelení s prítomnou sestrou → premýšľajte o § 5 ods. Ten istý pacient v parku s políciou → § 136.
Hodnotenie rizika: Prístup Spojeného kráľovstva
Hodnotenie rizika v psychiatrii v Spojenom kráľovstve je štruktúrované, zdokumentované a zaobchádza sa s ním skôr ako s klinickou zručnosťou než s inštinktom. PLAB 1 to testuje prostredníctvom scenárov, ktoré sa pýtajú, čo robiť ďalšie, keď pacient odhalí samovražedné myšlienky alebo predstavuje riziko pre ostatných.
Skúmané kľúčové princípy sú:1. Riziko je dynamické. Úroveň rizika pacienta sa môže meniť z hodiny na hodinu. Hodnotenie, ktoré bolo včera primerané, možno dnes bude potrebné zopakovať. 2. Rizikové faktory sú kumulatívne, nie binárne. Vyšetrenie môže pacientovi ukázať niekoľko rizikových faktorov – predchádzajúce pokusy, sociálnu izoláciu, mužské pohlavie, zneužívanie návykových látok, chronickú bolesť – a môže vás požiadať o interpretáciu celkového obrazu. 3. Na ochranných faktoroch záleží. Budúca orientácia, podpora rodiny a zapojenie sa do služieb, to všetko znižuje riziko. Otázky niekedy závisia od toho, či je prítomný ochranný faktor. 4. Zverejnenie neznamená automaticky zadržanie. Mnohí kandidáti PLAB 1 sa vo svojich odpovediach príliš zadržiavajú. Pacient s pasívnymi samovražednými myšlienkami, dobrým prehľadom a podporným domácim prostredím môže byť bezpečne liečený naliehavým ambulantným odporúčaním a bezpečnostným plánom. Zadržanie vyžaduje, aby boli splnené všetky zákonné kritériá, nielen že existuje riziko. 5. Dôvernosť má svoje hranice. Ak pacient predstavuje vážne, dôveryhodné riziko pre menovanú tretiu stranu, usmernenia Spojeného kráľovstva podporujú zverejnenie na ochranu tejto osoby – je to v súlade s rámcom správnej lekárskej praxe GMC.
Manažment prvej línie: Depresia a psychóza
Depresia Pokyny NICE odporúčajú model so stupňovitou starostlivosťou. V prípade miernej až stredne ťažkej depresie je prvým krokom psychologická intervencia - zvyčajne kognitívno-behaviorálna terapia (CBT) alebo riadený svojpomocný program - pred zvážením liečby. Pri stredne ťažkej až ťažkej depresii sa popri alebo pred psychologickou liečbou ponúka antidepresívum (zvyčajne SSRI) v závislosti od preferencie pacienta a klinickej naliehavosti. Na výbere SSRI záleží: fluoxetín je často preferovaný u mladších pacientov a je štandardne pomenovanou odpoveďou v mnohých scenároch vyšetrení. Tricyklické nie sú prvolíniové; objavujú sa v otázkach o riziku predávkovania a starších ľudí.
Psychóza (vrátane psychózy prvej epizódy) NICE odporúča odporúčanie služby včasnej intervencie pri psychóze (EIP) ako prioritu pri psychóze prvej epizódy – toto je cesta špecifická pre Spojené kráľovstvo, o ktorej mnoho IMG nevie. Antipsychotické lieky by sa mali ponúkať spolu s psychologickou intervenciou (CBT pre psychózu). Perorálne atypické (druhej generácie) antipsychotikum je prvej línie; haloperidol a iné látky prvej generácie nie sú. Klozapín je rezervovaný pre schizofréniu rezistentnú na liečbu po najmenej dvoch antipsychotických štúdiách – tento prah je spoločným kľúčovým bodom s jedinou najlepšou odpoveďou.
Ak si chcete otestovať svoje chápanie týchto liečebných hierarchií v podmienkach skúšky, banka otázok Ant PLAB má vyhradenú sekciu o psychiatrii s vypracovanými vysvetleniami, ktoré presne ukazujú, prečo je jedna možnosť uprednostňovaná pred druhou – oplatí sa prejsť po prečítaní tohto článku.
Dať to dokopy v skúšobni
Keď uvidíte scenár psychiatrickej PLAB, prepracujte sa rýchlym mentálnym kontrolným zoznamom: Kde je pacient? Aká je miera rizika? Kto je prítomný a aké má právomoci? Čo hovorí NICE o prvolíniovom manažmente pre túto diagnózu? Táto sekvencia vyrieši väčšinu psychiatrických otázok, s ktorými sa stretnete.
Precvičte si identifikáciu toho, čo sa v skutočnosti otázka pýta – právnu moc, stratifikáciu rizika alebo výber liečby – pretože rovnaký klinický scenár možno zostaviť tromi rôznymi spôsobmi. Prehĺbenie rôznych formátov otázok v banke otázok Ant PLAB a preskúmanie analýzy výkonnosti podľa oblasti plánu vám rýchlo ukáže, či sú vaše medzery v práve, rizikách alebo farmakológii.
Časté otázky
Je zákon o duševnom zdraví rovnaký v celom Spojenom kráľovstve na účely PLAB 1? Nie. Zákon o duševnom zdraví z roku 1983 sa vzťahuje na Anglicko a Wales. Škótsko má zákon o duševnom zdraví (starostlivosť a liečba) (Škótsko) z roku 2003 a Severné Írsko má samostatnú legislatívu. Otázky PLAB 1 sú zasadené do kontextu Anglicka a Walesu, takže svoju revíziu zamerajte na zákon z roku 1983.
Môže všeobecný lekár paradovať pacienta podľa zákona o duševnom zdraví? Všeobecný lekár môže poskytnúť jedno z dvoch lekárskych odporúčaní potrebných pre oddiel 2 alebo oddiel 3, ale nemôže tak urobiť sám. Druhé odporúčanie musí pochádzať od lekára schváleného podľa § 12 (zvyčajne psychiatra) a musí byť zapojený aj schválený odborník na duševné zdravie. Samotný praktický lekár nemôže pacienta zadržať.Aký je rozdiel medzi sekciou 2 a sekciou 3 a ktorý test testuje viac? Časť 2 je určená na posúdenie (do 28 dní), keď je diagnóza neistá; Časť 3 je určená na liečbu (do šiestich mesiacov), keď sa stanoví diagnóza. Oba sú vyšetrené, ale otázky sa najčastejšie týkajú toho, ktorá časť je vhodná vzhľadom na to, čo je o pacientovi známe – kľúčovým rozdielom je, či už existuje plán diagnózy a liečby.